Кормление детей первых лет жизни. Со стороны матери. Режим питания грудничка на смешанном вскармливании

Цель занятия:

Сформировать у студентов знания о видах вскармливания и преимуществах естественного вскармливания ребенка первого года жизни; сроках и правилах введения в рацион основных видов детского питания; принципах составления меню; видах молочных смесей и правилах кормления ребенка.

План изложения материала:

1. Виды вскармливания детей первого года жизни, преимущества естественного вскармливания.

2. Раннее прикладывание к груди новорожденного.

4. Правила кормления грудью, расчет суточной и разовой потребности ребенка в питании, режим питания ребенка первого года жизни.

5. Затруднения при вскармливании грудью (понятие о гипогалактии).

6. Критерии для поределения оптимального времени введения в рацион ребенка пищевых добавок и прикормов.

7. Основные виды детского питания: сроки и правила введения, технология приготовления.

8. Правила отнятия от груди.

9. Понятие о смешанном и искусственном вскармливании.

10. Виды молочных смесей, критерии выбора молочной смеси оптимальной для ребенка.

11. Правила приготовления молочной смеси и кормления ребенка из бутылочки.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Преимущества раннего прикладывания к груди.

2. Понятие о гипогалактии.

3. Роль медсестры в сохранении естественного вскармливания ребенка.

4. Критерии сроков введения в рацион ребенка прикормов и пищевых добавок.

5. Правила отнятия ребенка от груди.

6. Критерии выбора оптимального вида молочной смеси.

Знать:

1. Сроки и правила первого прикладывания к груди.

2. Преимущества естественного вскармливания.

3. Правила кормления грудью.

4. Режимы питания ребенка первого года жизни в зависимости от возраста, расчет его суточной и разовой потребности в питании.

5. Правила питания и режима кормящей матери.

6. Правила составления меню ребенку первого года жизни.

7. Правила смешанного и искусственного вскармливания (понятие «докорм»).

8. Виды молочных смесей.

9. Правила кормления ребенка из бутылочки.

10. Сроки ведения основных видов детского питания ребенку, находящемуся на естественном и искусственном вскармливании; правила введения и технология приготовления.

Естественным вскармливанием новорожденного и ребенка грудного возраста является вскармливание грудью. Именно грудное молоко является идеальным пищевым продуктом, созданным самой природой для выкармливания ребенка. Отсутствие грудного вскармливания является экологической катастрофой.

Преимущества естественного вскармливания:

1. Грудное молоко содержит все необходимые ингредиенты в оптимальных соотношениях Б: Ж: У = 1: 3: 6
2. В коровьем молоке больше белка, но он грубодисперсный (казеин), поэтому трудно расщепляется и усваивается, а белок грудного молока мелкодисперсный, практически не требует ферментов для расщепления и соответственно очень хорошо усваивается, поэтому значительно реже у грудничков развиваются аллергические реакции
3. Белки женского молока содержат все необходимые аминокислоты
4. Женское молоко содержит защитные антитела против различных инфекций
5. Содержит значительно больше ненасыщенных жирных кислот , повышающих сопротивляемость к инфекциям
6. Больше молочного сахара (лактозы), способствующего развитию мозга, нормализации микрофлоры кишечника
7. Меньше минеральных солей по сравнению с составом коровьего молока (соли перегружают почки, способствуют в дальнейшем развитию гипертонии)
8. Оптимальное количество витаминов, микроэлементов, ферментов
9. Грудное молоко стерильно (ниже риск развития кишечных инфекций)
10. Содержит лецитин , способствующий размножению клеток мозга
11. На искусственном вскармливании закрепляется повышенная потребность в пище - риск ожирения в более старшем возрасте.
12. Физическое (биологическое созревание и старение) и половое развитие быстрее у искусственников, а психическое наоборот (интеллект, дарование - для их реализации необходимо вскармливание грудью не менее 6 месяцев)
13. Ребенок накапливает (депонирует) в подкожно-жировой клетчатке лучше компоненты грудного молока и потом использует их в течение нескольких лет (для работы мозга)
14. Сосание способствует правильной артикуляции, правильному формированию челюстно-лицевого черепа. У грудничков реже нарушения речи.

До сих пор огромное количество нутриентов грудного молока не расшифровано (например, таурин нужен для развития мозга, формирования сетчатки глаза, в коровьем молоке его нет т.к. телятам не нужно ходить в школу).

Невозможно создать полноценного заменителя женского молока еще и потому, что в зависимости от возраста ребенка состав женского молока меняется, отражая изменяющиеся потребности растущего организма, и вскармливание донорским молоком все равно будет не естественным, а псевдоестественным.

Преимущества раннего, в течение первых 30 минут после рождения, прикладывания к груди:

Для матери:

1. Способствует быстрому сокращению матки, снижая риск кровотечения, и быстрому восстановлению сил;

2. Стимулирует длительную лактацию;

3. Снижает риск развития мастита

4. Ранний контакт стимулирует чувство материнства.

Для ребёнка:

1. Способствует формированию нормальной микрофлоры кишечника

2. Формируется надежная иммунологическая защита (на вторые сутки жизни ребенка число антител в молоке матери уменьшается в 2 раза)

3. Стимуляция сосательного рефлекса

4. Тесный психологический и эмоциональный контакт с матерью в первые часы после перенесенного стресса - рождения

Правила первого прикладывания к груди.

Первый раз ребёнка выкладывают на живот матери голеньким и накрывают стерильной простыней ещё до окончания пульсации пуповины (если позволяет состояние здоровья ребёнка и матери)

Малоэффективно прикладывание к груди или создание кожного контакта через 2 - 3 часа.

1. Правильный режим дня: сон не менее 8 часов в сутки, дневной сон 1,5 - 2 часа, прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки, положительный эмоциональный настрой, избегание стрессовых ситуаций
2. Количество жидкости в рационе увеличивается примерно на 1 литр
3. Калорийность суточного рациона должна быть увеличена на 50% по сравнению с рационом некормящей женщины данного возраста. Ежедневно необходимы мясо и (или) рыба, молочные продукты (творог, сыр), витамины. Питание 4-5 раз в сутки (столько раз, сколько кормит ребенка), небольшими порциями, для стимуляции выработки молока за 10-15 минут до кормления выпить стакан чая с молоком и с сыром.
4. Воздерживаться от приема продуктов, изменяющих запах и вкус молока (свежий лук, чеснок)
5. Никаких лекарств до консультации с врачом
6. Не злоупотреблять газообразующими (огурцы, виноград), послабляющими (слива, свекла) и закрепляющими (орехи, груша), аллергизирующими (клубника, ананас, красная рыба, яйца, мед) и тонизирующими (крепкий чай, кофе, шоколад) продуктами
7. Длительность, полноценность лактации значительно зависят от анамнеза вскармливания самой женщины.

Правила кормления грудью:

1. Обмыть грудь под проточной водой, убрать длинные волосы
2. Принять удобное положение - сидя, лежа на боку
3. Проследить за тем, чтобы ребенок находился в комфортных условиях, и его ничто не отвлекало от процесса кормления (чистый, сухой, тепло одетый)
4. Убедиться, что носовое дыхание ребенка свободное (при необходимости удалить корочки из носа)
5. Следить, чтобы при сосании ребёнок захватывал не только сосок, но и околососковый кружок и чтобы он не упирался носом в молочную железу
6. При жадном сосании и (или) активном вытекании молока струей периодически держать ребенка вертикально несколько минут, а затем вновь прикладывать к груди
7. При вялом сосании, засыпании ребенка во время кормления будить его (гладить щечку, щекотать пяточки)
8. Продолжительность первых кормлений обычно составляет 30-40 минут (это период формирования лактации), затем в среднем занимает 20 минут (в первые 5 минут кормления ребенок высасывает 50% объема молока)
9. Если количества молока в одной молочной железе недостаточно для удовлетворения потребностей ребенка, то его прикладывают к другой, а в следующее кормление меняют последовательность
10. После кормление ребенка необходимо подержать 3-5 минут вертикально для профилактики срыгивания
11. Обмыть молочную железу

В настоящее время для новорожденного ребенка и детей первых месяцев жизни рекомендуется свободное кормление - ребенка прикладывают к груди по первому знаку или требованию (до 12-16 раз в сутки). Это делается потому, что в первые недели после рождения идет процесс приспособления организма кормящей матери к потребностям ребенка и частое прикладывание решает проблему голода ребенка и стимулирует лактацию у матери. До 3-4 суток жизни ребенка молочные железы выделяют крайне мало молока, но оно содержит большое количество белка и жира, чтобы хоть как-то удовлетворить потребности ребенка.

Такое молоко называется молозиво. Затем постепенно лактация увеличивается и состав молока (переходное) приближается к составу зрелого: белка - около 2,5 г, жира - в среднем 3 г, углеводов - 7 г. Состав молока кормящей женщины очень индивидуален и вариабелен, зависит и от качества и кратности ее питания, эмоционального состояния, наследственных особенностей лактации. Никто не знает нормы молока. Для каждой пары «мать - ребёнок» она индивидуальна (в «конечном» молоке жира до 17%, поэтому невозможно подсчитать). Вся коррекция питания должна идти через материнское молоко (питание кормящей женщины)

Расчёт суточного количества молока:

1. В первые 2 недели жизни ребенка:

Количество молока в сутки равно 70 x n, если масса тела при рождении менее 3200 грамм и 80 x n, при массе тела более 3200 грамм, где n - день жизни

1. С 2 недель до 2 месяцев - 1/5 массы тела:

2 мес. - 4 мес. - 1/6 масса тела

4 мес. - 6 мес. - 1/7 массы тела

С 5 мес. Суточный объём примерно равен 1 литру, а разовый 200 мл.

Краткость кормления (при вскармливании по режиму)

Новорожденного - 6-7 раз в сутки (каждые 3 часа с ночным перерывом в 6 часов)

С 1 мес. до 5 мес. - 6 раз/сутки

С 5 мес. до 1 года - 5 раз/сутки (интервал между кормлениями 4 часа)

Затруднения при вскармливании грудью:

Со стороны ребенка :

1. Ринит с нарушением носового дыхания (отсасывание секрета, удаление корочек из носа, использование сосудосуживающих капель перед кормлением)
2. Молочница (кандидозный стоматит) - обработка слизистой полости рта 2% раствором питьевой соды после каждого кормления
3. Отсутствие сосательного рефлекса (недоношенный ребенок) - кормление с ложечки или через зонд

Со стороны матери

1. Плоский, втянутый сосок (используются специальные накладки, чтобы облегчить ребенку захват)
2. Потертости и трещины соска (правильное прикладывание к груди, чтобы ребенок давил на ареолу, а не тянул сосок, специальные мази - бипантен)
3. Застой молока - правильное кормление и сцеживание молока, использование молокоотсоса

Гипогалактия - снижение лактации, очень частая в настоящее время проблема кормящих женщин.

Возможные признаки развития гипогалактии:

1. Ребенок стал беспокойным, плохо спит, не выдерживает интервал между кормлениями
2. Снизился суточный диурез (стал реже мочиться)
3. Низкие весовые прибавки, плоская весовая кривая
4. Субъективное ощущение «пустой» молочной железы у женщины

Диагностика гипогалактиии - проведение контрольного кормления, когда ребенок взвешивается до прикладывания к груди и после, разница в весе сравнивается с нормой питания, полученной для данного ребенка по формуле

Профилактика и лечение гипогалактии :

1. Пропаганда грудного вскармливание, психотерапия
2. Профилактика трещин и мастита
3. Соблюдение режима питания и режима дня, поддержка других членов семьи
4. Отвар крапивы (20 гр.сухих листьев на литр кипятка, настоять 45 минут и пить по 1 ст.л. 3 раза в день), плоды аниса, укропа, душицы, лактогонные сборы трав
5. Медикаментозые средства: витамины «Е», «А», «РР», «С», гендевит, аевит, пренатале, матерна, сухие пивные дрожжи, апилак, микродозы йода
6. Более частые прикладывания к груди, прикладывание к обеим грудям за одно кормление
7. Кварцевые облучения, УВЧ, массаж, иглорефлексотерапия

Мы уже достаточно подробно говорили о грудном, естественном вскармливании новорожденного. Но грудным возрастом считается возраст ребенка до 1 года, и все это время ребенок может и должен получать грудное молоко. Однако, по мере его вырастания одно грудное молоко уже не может удовлетворить потребности растущего организма в питательных веществах и ингредиентах.

Сроки введения в рацион ребенка пищевых добавок и прикормов очень индивидуальны и зависят:

1. Характера вскармливания - на грудном вскармливании они вводятся позже, на искусственном раньше
2. Характера лактации и темпов физического развития ребенка - если лактация достаточная, ребенок хорошо растет и развивается, то добавки и прикормы вводят не раньше 6 месяцев (коррекция питания через материнское молоко)
3. Времени года и климатической зоны проживания - осенью и зимой, в северных широтах сбалансированное питание кормящей женщины не всегда возможно и приходится вести коррекцию питания ребенка, раньше вводя пищевые добавки и прикормы
4. Состояния здоровья, режима питания и дня кормящей женщины и состояния здоровья ребенка
5. Готовности ребенка к усвоению качественно новой пищи: угасание рефлекса «выталкивания» пищи (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания; готовность ребёнка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов, состоявшееся или текущее прорезывание зубов
6. Наличие признаков относительной недостаточности питания: уменьшение подкожно-жирового слоя, замедление прироста массы тела.

К пищевым добавкам относятся такие продукты, которые корригируют дефицит тех или иных нутриентов в рационе ребенка, даются в небольшом количестве, после прикладывания к груди или дачи молочной смеси (иногда в промежутках между кормлениями).

Различают такие витаминные и белковые добавки, как :

1. Фруктовые соки (пюре) - яблочный, из белой черешни, из белой смородины, абрикосовый, персиковый, грушевый, сливовый (даны в порядке предпочтения). Начинают вводить в рацион с капель, постепенно увеличивая количество до 40-60 мл. Желательно чтобы первые соки ребенка были натуральными и свежими (домашнего приготовления)

2. Творог (кальцинированный) так же желателен домашнего приготовления - на 200 мл молока в момент закипания добавляется 1-2 столовые ложки СаСl 2 , затем откидывается на марлю, или молочной кухни, специального детского питания. Начинают вводить в рацион с крупинок и доводят до 40 грамм в сутки

3. Яичный желток вкрутую сваренного яйца. С крупинок до 1/12 - 1/8 добавляют в молоко или овощное пюре (с осторожностью вводить в рацион аллергиков)

Прикорм - это качественно новый вид питания ребенка, который полностью заменяет одно из кормлений и дается до прикладывания к груди или дачи молочной смеси.

Чаще в качестве первого прикорма используют овощное пюре (картофель, капуста, кабачок, тыква, и в последнюю очередь морковь). Начинают с 1 - 2 чайных ложек и постепенно в течение 1- 2 недель заменяют полностью 1 кормление (это примерно 150 мл). Далее 2 -3 недели не вводя ничего нового - период адаптации

Через месяц вводят второй прикорм - кашу (предпочтительнее начинать с безглютеновых злаков - рис, кукурузная, гречневая мука). Наиболее удобны сухие растворимые каши: они обогащены витаминами, кальцием, железом, имеют гарантированный состав и безопасность. У детей с хорошим весом прикормы начинают с овощей, при дефиците веса первым прикормом становится каша. В овощное пюре обычно вводится 5мл растительного масла (желательно чередовать подсолнечное, оливковое, кукурузное), а в кашу сливочное.

Мясо отварное (телятина, кролик, индейка) дважды пропускается через мясорубку и дается ребенку, начиная с 1 чайной ложки, постепенно доведя количество до 60-80 грамм в сутки, обычно в третье кормление

С момента введения первого прикорма ребенок переходит на 5-ти разовое питание. Прикормы необходимо разделять кормлениями грудью, обычно первое, третье и последнее кормление - грудное молоко или молочная смесь, второе - каша, а четвертое - овощи.

В 9 - 10 месяцев вводят 3 прикорм: неадаптированные молочные продукты: молоко, кефир , йогурты и полностью грудным остается только первое и последнее кормление.

Таблица сроков введения прикормов, пищевых добавок

Правила отнятия от груди:

1. Рекомендуемый возраст ребенка - старше 1 года
2. При правильной организации питания к 1 году грудное молоко уже теряет свою значимость как источник питания, его количество в сточном рационе ребенка составляет не более 200-300 мл и сложности отнятия от груди связаны только с психологической зависимостью ребенка от процесса кормления (защита, положительные эмоции, сон)
3. Не отнимать от груди ребенка, находящегося в стрессовом состоянии: во время болезни, проведении профилактических прививок, если предстоит длительная поездка (в поезде, например), смена обстановки и окружения ребенка, в жаркое время года (молок продолжает оставаться для ребенка источником жидкости), в первые недели пребывания ребёнка в ДДУ
4. При значительном количестве молока женщине рекомендуется уменьшить количество жидкости в рационе, тугое бинтование молочной железы
5. Нежелательно длительное сохранение грудного вскармливания (у детей старше 3 лет), т.к. это затрудняет процесс социализации личности ребенка, развития самостоятельности

Если у мамы, несмотря на принятые меры, лактация не налаживается, ребенка приходится переводить на смешанное и даже искусственное вскармливание.

Под термином «смешанное вскармливание» следует понимать такой вид питания младенца, когда объем докорма в виде искусственных смесей составляет от 1/3 до 2/3 суточного объема пищи. При искусственном вскармливании грудное молоко в суточном рационе ребенка либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/3 суточного объема пищи.

Смешанное вскармливание переносится ребенком гораздо легче, чем полное лишение грудного молока. Поэтому как бы мало ни было молока у матери, его надо давать ребенку в каждое кормление. Содержащиеся в нем ферменты будут способствовать лучшему перевариванию «инородной» пищи, какой являются все, даже самые совершенные искусственные смеси.

Для максимального сохранения хоть малых количеств грудного молока необходимо в каждое кормление прикладывать малыша к груди (сначала к одной, потом к другой), и только когда обе груди будут опорожнены, можно приступать к докорму. Такая тактика абсолютно необходима при вскармливании детей первых месяцев жизни, когда ценна каждая капля материнского молока.

Чтобы ребенок не потерял навыка сосания груди, смесь рекомендуется давать ему из ложечки.

Докорм - это заменитель грудного молока, который всегда дается после прикладывания к груди.

Принимая решение об искусственном вскармливании, женщина должна понимать, что необоснованное его введение может отрицательно сказаться на грудном вскармливании, и что возвращение к грудному вскармливанию в этих условиях очень сложно.

В настоящее время, в отличие от конца 80-х - начала 90-х годов (когда брали то, что могли достать), нет дефицита в заменителях грудного молока. Но при большом разнообразии искусственного питания трудно сделать выбор: одна упаковка красивей другой, чему отдать предпочтение?

Выбирайте смеси не глазами, а разумом, основываясь на знаниях о биологической ценности отдельных компонентов детского питания, их роли для организма ребенка, а также, учитывая имеющиеся у ребенка заболевания.

Выбирая, чем кормить малыша, прежде всего, следует посоветоваться с врачом-педиатром, который наблюдает ребенка. Следует обратить внимание и на то, для какого возраста предназначена смесь. При этом нужно ориентироваться на продукцию фирм, соблюдающих Международный кодекс о продаже заменителей материнского молока и требованиям Всемирной организации здравоохранения по детскому вскармливанию.

В настоящее время на российском рынке представлено детское питание таких известных зарубежных фирм, как «Нутриция» - Голландия, швейцарской корпорации «Нестле», «Хипп» - Австрия, «Хумана и Хайнц» - Германия, «Данон» - Финляндия.

Молочные смеси - заменители женского молока - могут быть:

Неадаптированные (коровье молоко или кефир в разведения) - № 2 - ½ молока, ½ крупяного отвара (греча или рис) - половинное молоко для вскармливания детей до 2 недель; № 3 - 2/3 молока, 1\3 крупяного отвара для вскармливания детей от 2 недель до 3 месяцев

Адаптированные - приближенные по составу к женскому молоку (обогащены углеводами, витаминами, аминокислотами , солями и микроэлементами, с помощью высоких технологий ферментированы, что облегчает усвоение)

Сухие и жидкие (готовые к употреблению)

Пресные и кислые. На практике чаще всего используются сухие молочные смеси, которые надо восстанавливать, разводя водой. Для этого лучше применять экологически чистую воду.

Типы сухих адаптированных смесей:

Начальные - максимально приспособленные к особенностям пищеварения детей первых четырех месяцев жизни («Нутрилак 1» - Россия, «Нутрилон 1» - Голландия, «Фрисолак 1» - Голландия, «Хумана 1» - Германия, «Галия 1» - Франция, «Хипп 1» - Австрия, «Энфамил 1» - США)

Начальные смеси содержат сывороточные белки, при этом уровень белка снижен (в большинстве этих смесей в 100 мл готового к употреблению продукта содержится 1,4 - 1,6 г белка, чтобы приближается к его содержанию в женском молоке). Начальные смеси всегда обогащены таурином - свободной аминокислотой, необходимой для правильного формирования мозга, зрительного анализатора, способствующей перевариванию и всасыванию жиров.

Эта аминокислота для детей первых месяцев жизни, особенно недоношенных относится к числу незаменимых. Таурин содержится в грудном молоке и отсутствует в коровьем. Состав жирового компонента «начальных» смесей также максимально приближен к составу жиров женского молока. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют лучшему раздроблению жировых шариков и более легкому всасыванию жира.

«Последующие» адаптированные смеси для вскармливания детей старше 3-4 месяцев («Нутрилак 2» - Россия, «Нутрилон 2 « - Голландия «Хумана 2» - Германия, «Галия 2» - Франция)

«Последующие» семси готовятся на основе коровьего молока с добавлением или без добавления сывороточных белков, могут содержать лактозу, сахар, крахмал. Содержание белка в них составляет 1,8-2,2 г в 100 мл.

Смеси, используемые на протяжении всего первого года жизни ребенка от 0 до 12 месяцев («Нан» - Щвейцария, «Туттели» - Финляндия, «Хайнц» - США)

Данные смеси могут содержать сывороточные белки и таурин, но могут и не иметь их. Жировой компонент этих смесей состоит из растительных жиров или из смеси растительных масел и молочного жира. В качестве углеводного компонента используются лактоза, декстрин-мальтоза, иногда применяется и сахароза, крахмал.

Все сухие адаптированные смеси обогащены витаминами, макро- и микроэлементами.

Выбирая смесь для здорового ребенка и анализируя ее состав, необходимо обращать внимание на следующие показатели:

Единственным источником углеводов во всех видах молока является молочный сахар - лактоза. Этот углевод содержится только в молоке и нигде более не встречается. Гидролитическое расщепление лактозы в кишечнике протекает замедленно, в связи с чем поступление лактозы не вызывает интенсивного брожения. Поступление лактозы в кишечник нормализует состав полезной кишечной микрофлоры. Поэтому в качественном продукте для кормления здоровых детей заменителем сахара должна быть не сахароза, фруктоза или глюкоза, а лактоза, составляющая важнейший компонент грудного молока, и возможно, декстринмальтоза.

Количество сывороточных белков и казеина должно соотносится как 3:2 или 60% и 40%

Так как на стадии кормления грудью соотношение сывороточных белков и казеина в материнском молоке составляет в среднем 60% на 40%, то в идеале и в заменителях женского молока они должны соотносится так же. При таком соотношении сывороточных белков и казеина несварения последнего, как от коровьего молока не будет

Обогащение таурином на уровне не менее 4,5/100 мл

Если в пище взрослого человека обязательно должны присутствовать восемь незаменимых аминокислот, которые являются основными составными частями и структурными компонентами белковых молекул, то в детском возрасте к незаменимым аминокислотам добавляются еще гистидин и аргинин, так как они не синтезируются в детском организме в количествах, способных удовлетворять его потребности. Свободная аминокислота - таурин добавляется в формулу многих заменителей материнского молока для улучшения их биологической ценности. Кроме того, она участвует в синтезе желчных кислот.

Наличие линолевой и линоленовой полиненасыщенных жирных кислот и их соотношение (не ниже 8,8)

Для правильного роста и развития ребенка две важнейшие полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) - линолевая и @-линоленовая должны обязательно присутствовать в продуктах детского питания. Линолевая кислота необходима для синтеза белка мембран клеток головного мозга. В женском молоке ее содержание составляет 15%, а в заменителях молока рекомендуется не менее 10%. Важно также соотношение линолевой и линоленовой кислот.

Обогащение карнитином на уровне не менее 0,8 мг/100 мл

Карнитин - это не фермент, как иногда его называют, а соединение, которое нормализует жировой обмен, при его недостатке свободные жирные кислоты не могут проникать в митохондрии и окисляться. Нехватка карнитина у взрослого человека встречается редко, поскольку взрослые получают его из продуктов питания - говядины, мяса кур и пр. Чаще недостаток карнитина встречается у недоношенных, он обусловлен либо нарушением его биосинтеза, либо «утечкой» в почках.

Для нормального роста и развития грудного ребенка продукты детского питания должны содержать комплекс минеральных элементов (макро- и микро) и витамины.

Соотношение кальция и фосфора, которое должно приближаться к 1,7 для детей в возрасте до трех месяцев и к 2,2 для детей с четырех месяцев до года (в полноценном женском молоке это соотношение равно 2,2)

Кальций и фосфор необходимы ребенку для формирования костной ткани. Однако при избыточном содержании этих минералов в смеси они выводятся из организма младенца, давая огромную нагрузку на еще не развитые почки ребенка. Неусвоенный кальций образует нерастворимые соли в просвете кишечника, что ухудшает усвоение жира. При оптимальном соотношении кальция и фосфора в смеси улучшается всасывание кальция из кишечника и минерализация костной ткани, уменьшается риск развития гипокальциемии (как результат гиперфосфатемии). Кроме того, оптимальное соотношение этих минералов позволяет уменьшить плотность стула и препятствует развитию запоров.

Обогащение смеси железом до уровня не ниже 0,11 мг/100 мл (содержание его в женском молоке составляет 0,15 мг/100 мл)

Из 15 микроэлементов для роста и развития растущего организма наибольшее значение имеют девять: железо, йод, цинк, медь, селен, кобальт, хром, молибден и марганец. При этом существуют микроэлементы, врожденных запасов которых хватает на первые 4 - 6 месяцев жизни (медь) и микроэлементы, содержание которых в организме новорожденных крайне незначительно и должно постоянно пополняться. С учетом этих данных современные смеси должны содержать достаточное количество железа, цинка йода и селена. Железо участвует в синтезе гемоглобина крови, обеспечивает нормальную работу иммунной системы и адекватность поведенческих характеристик.

Соотношение витамина Е и линолевой полиненасыщенной жирной кислоты должно быть 1,7

Все витамины очень важны для нормального роста и развития малыша. Но особенно важно обратить внимание на содержание в заменителях женского молока витаминов Д, Е, фолиевой кислоты. Витамин Д способствует усвоению фосфора и кальция, необходим для нормального формирования костей и зубов. Витамин Е действует как антиоксидант, который защищает клеточные структуры от повреждения, поддерживает иммунную систему. При этом его содержание должно быть в определенном соотношении с уровнем линолевой кислоты. Фолиевая кислота является основным участников процесса образования гемоглобина в красных клетках крови и необходима для синтеза белков.

Отсутствие любых пищевых добавок (обозначаются на этикетках и упаковках индексом Е)

Осмолярность смеси, которая должна быть в пределах 300-320 мОсм/л

В смесях для новорожденных, как правило, добавляется лизоцим

Хотелось бы обратить особое внимание на необходимость строгого выполнения инструкций по приготовлению молочной смеси. Нельзя допускать приготовления как слишком концентрированной, так и более разведенной смеси. То и другое одинаково вредно! При использовании более концентрированной смеси ребенок получает избыточное количество всех пищевых веществ, в связи чем, у него могут развиться нарушения пищеварения - возникнуть срыгивания, рвота, возможно появление неустойчивого стула, а иногда и аллергических реакций. Если давать ребенку более разведенное, чем положено питание, то малыш получит недостаточное количество «пластического» материала и будет отставать в физическом развитии.

Правила кормления ребенка из бутылочки :

1. Бутылочка и соска должны быть стерильными (в домашних условиях они кипятятся 20 и 10 минут соответственно, а затем хранятся в чистой емкости под крышкой)
2. Молочная смесь готовится согласно инструкции и выливается в бутылочку
3. Перед кормлением необходимо проверить температуру смеси и скорость ее вытекания - для этого дают вытечь нескольким каплям на тыльную сторону предплечья, смесь не должна быть горячей и должна вытекать редкими каплями (ребенок может поперхнуться молочной струей и аспирировать молоко)
4. Необходимо проверить, чтобы у ребенка было свободно носовое дыхание (очистить нос от корочек) и он чувствовал себя комфортно (чисто, сухо, тепло)
5. Желательно кормить ребенка на руках
6. По мере вытекания смеси нужно менять угол наклона бутылочки так, чтобы ее горловина была полностью заполнена молоком (профилактика аэрофагии)
7. После кормления необходимо подержать ребенка вертикально
8. Бутылочку и соску замочить и простерилизовать

Следует отметить, что большинству детей первого года особенно полезны кисломолочные адаптированные смеси, имеющие ряд преимуществ по сравнению с пресными. Они содержат чистые культуры ацидофильной палочки, бифидо- или других кисломолочных бактерий, улучшающих переваривание пищи и обладающих способностью выводить из кишечника вредные микроорганизмы. Тем самым предупреждается развитие многих кишечных заболеваний. Кисломолочные смеси особенно рекомендуются детям ослабленным, страдающим неустойчивым стулом и пониженным аппетитом. Смеси лучше использовать в жаркое время года, когда возрастает вероятность возникновения острых желудочно-кишечных расстройств.

В рационе ребенка целесообразно использовать пресные и кисломолочные адаптированные смеси в соотношении 1:1, так как применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивание, некоторые сдвиги в кислотно-щелочном равновесии организма.

В настоящее время для питания детей, имеющих проблемы со здоровьем существуют специализированные молочные смеси - заменители грудного молока.

Если ребенок не переносит коровье молоко (аллергия к белку коровьего молока, лактазная недостаточность, галактоземия), то для него будут полезней его заменители, приготовленные на основе сои или гидролизата казеина и лишенные лактозы.

К таким смесям относится «Бебелак соя», «Винни-соя», «Нутрилон низколактозный», «Нутри-соя», «Алфаре», «Алсой», «Ал 110», «Фрисосой» другие. Данные смеси не содержа никаких компонентов коровьего молока, сахарозы, лактозы и глютена, обогащены таурином и метионином, что обеспечивает оптимальное соотношение аминокислот; витамином Д и карнитином, что предотвращает развитие рахита и улучшает усвояемость жиров и жирорастворимых витаминов, содержит линолевую и линоленовую жирные кислоты, несколько повышенное количество железа. Следует отметить, что лечебные смеси на основе сои могут быть использованы только строго по показаниям, они менее калорийны, не содержат животного белка. Смеси на основе гидролизатов белка обладают низкими вкусовыми качествами.

Некоторые лечебные смеси предназначены для вскармливания недоношенных детей, младенцев, родившихся с низкой массой тела, или плохо развивающихся детей. Недоношенные дети имеют более высокие потребности и в энергии, и в белке по сравнению с нормальными и должны получать на 22% ингредиентов больше. Поэтому такие смеси содержат не менее 2 г белка в 100 мл при более высокой калорийности - 75 - 85 ккал/100 мл. Кроме того в них должно быть больше линолевой и линоленовой жирных кислот, поскольку синтез последних в организме недоношенных детей затруднен. К смесям, предназначенным для детей с низкой массой тела при рождении, относятся отечественные «Новолакт 1», импортные «Алпрем», «Препилтти», «Энфалак», «Ненатал», «Фрисопре».

По данным отечественных и зарубежных ученых, у 20 - 30% детей в возрасте до 6 месяцев периодически наблюдается срыгивание. Детей, страдающих срыгиванием, запорами или коликами в животе, следует вскармливать такими заменителями грудного молока, как «Нутрилон Антирефлюкс», «Фрисовом», «Ненни», «Лактофидус». Все они отличаются низким содержанием жиров, что помогает избежать задержки смеси в желудке и улучшает его опорожнение, преобладанием казеина и использованием бобов рожкового дерева в качестве загустителя. Под действием желудочного сока казеин образует хлопья, смесь быстро загустевает, а бобы рожкового дерева не перевариваются в желудке и поддерживают консистенцию его содержимого. Все это снижает количество случаев рефлюкса.

Заслуживает особого внимания адаптированный заменитель грудного молока «Нэнни», производимый на основе козьего молока. Проведенные Институтом питания АМН РФ исследования смеси «Нэнни» позволили рекомендовать ее применение в следующих случаях:

1. Как диетическую альтернативу для питания здоровых детей в случае невозможности, нежелательности или недостаточности грудного вскармливания
2. Для вскармливания недоношенных детей
3. При непереносимости и (или) аллергии к белкам коровьего молока или сои
4. Для профилактики различной пищевой аллергии, диатезов, экземы
5. Для профилактики железодефицитной анемии
6. При нарушениях пищеварения: дисбактериозе, кишечных коликах, срыгивании, диарее
7. Для профилактики и лечения астматических явлений

Итак, выбрать приемлемое и полезное для ребенка питание при невозможности грудного вскармливания совсем непросто.

Ввиду меньшей по сравнению с грудным молоком биологической ценности для ребенка молочной смеси, сроки введения пищевых добавок и прикормов ребенку-искусственнику обычно ниже, чем его сверстнику, находящемуся на грудном вскармливании. Хотя вопрос о сроках введения в рацион основных продуктов детского питания решается индивидуально.

Возможные проблемы ребенка и его родственников:

Нарушение сна из-за голодания, метеоризма

Срыгивание, высыпания на теле из-за нарушения рациона питания кормящей матери

Дефицит знаний у родственников ребенка о правилах кормления грудью, режиме питания новорожденного, режиме питания кормящей матери

Нарушение потребности ребенка в еде из-за потертости, трещин соска; гипогалактии, отказе матери от грудного вскармливания

Дефицит знаний у родственников ребенка о сроках, правилах введения и технологии приготовления основных видов детского питания

Срыгивание, метеоризм, нарушение стула у ребенка из-за неправильного введения в его рацион пищевых продуктов

Отставание в физическом развитии из-за позднего введения в рацион ребенка пищевых добавок и прикормов:

Боли в животе, учащение стула из-за несоблюдения гигиенических требований при приготовлении блюд детского питания

Дефицит знаний о критериях при выборе молочной смеси для ребенка, правилах приготовления смеси и кормления из бутылочки

Срыгивания, метеоризм, нарушение стула, боль от ожога слизистой оболочки полости рта из-за несоблюдения правил приготовления молочной смеси и правил кормления ребенка из бутылочки

Срыгивание, метеоризм, беспокойство из-за болей в животе, зуд кожи из-за частой смены вида молочной смеси

Нарушение сна, беспокойство вследствие голодания из-за несоблюдения режима питания ребенка

Сестринские вмешательства:

Осуществить раннее прикладывание к груди новорожденного

Убедить мать ребенка в необходимости естественного вскармливания

Обучить маму правилам кормления ребенка грудью

Информировать маму ребенка о видах вскармливания ребенка: свободное и по режиму

При выявлении признаков гипогалактии пригласить маму с ребенком в поликлинику для проведения контрольного взвешивания и активизировать мероприятия по стимуляции лактации

Осуществлять регулярный (ежемесячный) контроль за темпами физического развития ребенка (весовыми прибавками)

Совместно с врачом определить оптимальные сроки введения в рацион ребенка пищевых добавок и прикормов

Составить примерное меню для ребенка

Информировать маму ребенка о видах детского питания, технологии их приготовления, сроках и правилах введения в рацион ребенка

Обучить маму правилам составления меню ребенка

При необходимости перевода ребенка на смешанное вскармливание информировать маму о правилах введения в рацион ребенка докорма

Совместно с врачом подобрать для ребенка оптимальный вид молочной смеси

Научить маму технике приготовления молочной смеси и правилам кормления ребенка из бутылочки.

Рациональное вскармливание является важнейшим фактором для оптимального развития и здоровья ребенка. Известно, что еще мыслители древности посвящали целые трактаты лечебным свойствам различных видов пищи, разумному ее потреблению, в питании они видели источник здоровья, силы, бодрости, красоты. Знаменитый английский педиатр Уильям Кадоган (1711-1794) писал, что «правильное питание ребенка еще важнее, чем одежда». Ему также принадлежит следующее высказывание: «Необходимо следить за тем, чтобы ребенку ничего не давалось, кроме того, что безусловно полезно, и в таком количестве, какое требуется самим организмом для его поддержания и роста: ни грамма сверх нормы... Если мы будем следовать природе, вместо того чтобы ее исправлять или направлять, мы застрахованы от ошибок...»

Многие функции человеческого организма, его адаптивные, физические и интеллектуальные возможности зависят от характера вскармливания ребенка в раннем возрасте. Именно в этом периоде детства формируются основы здоровья и интеллектуального развития младенца. В настоящее время неоспоримым представляется тот факт, что полноценным питанием ребенка на первом году жизни является молоко матери. Естественное вскармливание отвечает всем потребностям ребенка грудного возраста в пищевых ингредиентах, так как женское молоко является единственным видом пищи, полностью приспособленным к «ограниченным возможностям» пищеварительных функций младенца. Для переваривания, абсорбции, транспортировки и усвоения пищевых веществ необходимы зрелый желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), достаточное количество и активность пищеварительных ферментов, солей, желчных кислот, белков-переносчиков, внутриклеточных ферментов и т. д. Грудное молоко невозможно воссоздать искусственным образом, так как оно, помимо основных пищевых веществ, содержит следующие составляющие, которые определяют его биологическое действие:

• иммуноглобулины — sIgA, IgM, IgG (препятствуют внедрению бактерий, вирусов, токсинов, пищевых антител в слизистую оболочку кишечника);
• лизоцим (вызывает лизис бактерий);
• лактоферрин (связывает железо, катализирует процессы перекисного окисления липидов мембран бактерий);
• С 3 -компонент комплемента (обладает активностью по отношению к грамположительной флоре);
• олигосахариды (необходимы для поддержания жизнедеятельности бифидофлоры);
• лейкоциты грудного молока (лимфоциты, макрофаги, нейтрофильные гранулоциты участвуют в фагоцитозе, клеточном иммунитете, продукции комплемента);
• опиоиды (влияют на формирование поведенческой и интеллектуальной сфер ребенка);
• гликоконъюганты (конкурируют за связывание с патогенными бактериями);
• факторы роста нервов;
• нуклеотиды (способствуют росту и делению клеток растущего организма, участвуют в накоплении и выделении энергии, играют роль в формировании иммунного ответа, влияют на ферментативную активность ЖКТ).

К первостепенной задаче при организации вскармливания детей первого года жизни относится всестороннее поощрение и поддержка кормления грудью. В случае отсутствия грудного молока необходимо использование смесей, соответствующих современным требованиям по составу, качеству и технологии изготовления. Естественное и искусственное вскармливание должно не только обеспечивать постоянство внутренней среды организма, но и способствовать нормальному росту и физическому развитию детского организма. При организации искусственного вскармливания ребенка первого года жизни необходимо учитывать основные физиологические и метаболические особенности организма ребенка :

• высокие темпы роста и развития;
• большие энергозатраты;
• преобладание анаболических процессов;
• незрелость обменных процессов и их регуляции;
• ограниченные запасы в организме белка, витаминов и др.;
• анатомо-физиологические особенности ЖКТ (малый объем желудка и др.);
• морфо-функциональная незрелость ЖКТ;
• незрелость иммунной системы.

К основным требованиям при определении рецептуры молочных смесей, разработанным ВОЗ — FAO/WHO (Codex` Alimentarius Commission), Европейским научным обществом педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN), FDA (Food and Drug Aministration) для вскармливания здорового ребенка, относятся следующие.

1. Адаптация белкового компонента смесей:
   • снижение содержания белка;
   • обогащение смеси сывороточными белками;
   • добавление нуклеотидов;
   • коррекция аминокислотного состава (добавление таурина).
2. Адаптация углеводного компонента:
   • восполнение недостающего количества лактозы;
   • добавление олигосахаридов.
3. Адаптация жирового компонента смеси: обогащение жирами растительного происхождения, являющимися источниками полиненасыщенных жирных кислот (омега-6 и омега-3).
4. Адаптация витаминного и макро- и микроэлементного состава смеси:
   • обогащение витаминами;
   • коррекция микроэлементного состава с добавлением эссенциальных микроэлементов (I, Zn, Fe, Cu, Se);
   • оптимизация уровня Са и Р.

В настоящее время промышленным способом выпускаются молочные смеси для вскармливания детей первых 6 мес и так называемые последующие — для вскармливания детей старше 6-месячного возраста. Эти смеси отличаются несколько меньшей степенью адаптации.

Следует обратить внимание на недопустимость раннего использования цельного коровьего молока и кефира в питании детей первых 9-12 мес жизни. К сожалению, в ряде регионов России вместо адаптированных молочных смесей родители на молочных кухнях получают неадаптированные — цельное коровье молоко и кефир. Коровье молоко и кефир являются продуктами, содержащими большое количество белка, способными оказывать негативное влияние на «незрелые» почки ребенка, провоцировать микродиапедезные кишечные кровотечения. При вскармливании новорожденных детей цельным коровьим молоком описаны случаи развития некротического энтероколита. Кефир, обладая высокой кислотностью, может изменять кислотно-щелочное равновесие в организме ребенка. Одной из главных причин развития железодефицитной анемии у детей грудного возраста являются микродиапедезные кишечные кровотечения, развивающиеся вследствие использования в рационе питания цельного коровьего молока или кефира. Как показали наши исследования, необоснованно раннее введение в питание ребенка кефира (с 4-месячного возраста), творога (с 4-месячного возраста), каш на цельном коровьем молоке (с 4-месячного возраста) — провоцирует потерю гемоглобина с калом, в 4-5 раз превышающую норму .

Белок является источником азота, который необходим для синтеза аминокислот и построения тканей живого организма. В последние годы определены потребности в белке для детей грудного и раннего возраста. Расчеты показали снижение потребности белка с 1,99 г/кг/день на первом месяце до 0,78 г/кг/день к концу первого года жизни ребенка . Эти нормы потребления белка приняты ВОЗ и рекомендованы в большинстве развитых стран. В России рекомендации по потреблению белка во втором полугодии в 2,8 раза превышают безопасную норму . Отечественные производители искусственных молочных смесей ориентируются на национальные, а не на международные стандарты и рекомендации, поэтому снижение уровня потребления белка у грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании в России, является пока сложно разрешимой задачей. Повышенное потребление белка и минеральных веществ (натрия, калия, фосфора и хлора) приводит к изменениям показателей осморегуляции, развитию метаболического ацидоза, повышенной экскреции метаболитов белкового обмена и солей, что оказывает дополнительную нагрузку на почки как здорового, так и больного ребенка ( ). В последние годы прослеживается отчетливая тенденция к снижению уровня белка в современных детских молочных смесях, что позволяет уменьшить метаболическую нагрузку на функционально незрелые почки и ферментативные системы у грудных детей. Предпосылкой для снижения белка в формулах является тот факт, что в женском молоке содержание белка составляет 0,9-1,1 г/100 мл. Ранее было показано, что снижение уровня белка в смесях для детей первого полугодия жизни до 1,2 г/100 мл, более близкое к величине белка в женском молоке, полностью обеспечивает потребность в белке здоровых детей первых месяцев жизни, что подтверждается их нормальным ростом, состоянием здоровья, уровнем аминокислот в плазме крови . Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии (ESPGНAN) рекомендует содержание белка в стандартных младенческих формулах от 12 до 19 г белка на 1 л смеси. Самое минимальное содержание белка в настоящее время представлено в смеси «НАН 1» (1,2 г/100 мл). Смесь специально обогащена a-лактальбумином. Наши исследования показали, что смесь «НАН 1» с уровнем белка 1,2 г/100 мл обеспечивает рост и полноценное физическое развитие детей первых месяцев жизни. Вскармливание детей этого возраста, больных пиелонефритом, способствует уменьшению метаболических нарушений и потенциальной почечной нагрузки .

В смесях шведской фирмы Сэмпер «Бэби Сэмп 1», «Бифидус», «Лемолак» в настоящее время уровень белка составляет 1,3 г/л. Благодаря особым технологиям эти смеси обогащены a-лактальбумином, аминокислотами, триптофаном, цистеином.

Чаще всего смеси для вскармливания грудных детей первого полугодия жизни, имеющиеся на российском рынке, содержат от 14 г белка на 1 л смеси («Нутрилон 1», «Фрисолак 1», «Хумана 1», «Энфамил 1» и др.) до 16 г на 1 л смеси («Агуша 1» и др.) и различное соотношение казеина и сывороточных белков.

Во втором полугодии жизни ребенка возрастает потребность в энергии и пищевых нутриентах при одновременном уменьшении количества молока в суточном рационе. В связи с этим в последующих смесях уровень белка несколько выше (от 1,8 до 2,2 г/100 мл).

В молочных смесях, производимых в Европе для детей первого полугодия жизни, чаще используется соотношение казеин: сывороточный белок, равное 40:60 или 50:50, во втором полугодии чаще применяются «казеиновые смеси» с соотношением сывороточных белков и казеина как 35:65, 20:80. Смеси с преобладанием сывороточного белка более целесообразно назначать здоровым, недоношенным и маловесным детям. Смеси казеин-доминантные рекомендуются детям с минимальными пищеварительными дисфункциями — срыгиваниями, так как казеин образует более плотный сгусток, что препятствует регургитации смеси («Нутрилон антирефлюкс», «Энфамил антирефлюкс»). Кроме того, есть данные о том, что частота стула ребенка, вскармливаемого смесями с преобладанием казеина, колеблется между таковой при грудном и искусственном вскармливании.

Помимо известной смеси «Фрисовом» с камедью рожкового дерева на основе сывороточных белков, появилась и предназначенная для детей второго полугодия смесь «Фрисовом 2», успешно используемая при пищеварительных дисфункциях и в большей степени отвечающая потребностям детей этого возраста в пищевых веществах.

Cмеси для детей первого полугодия жизни обязательно должны быть обогащены таурином — серосодержащей аминокислотой (+ NH 3 —CH 2 —CH 2 —SO 3 H -), присутствующей в грудном молоке. В организме человека биосинтез таурина происходит из аминокислот — метионина и цистеина — и регулируется специальными ферментами, включающими цистеиназу и декарбоксилазу цистеинсульфоновой кислоты. Биологическая функция таурина в организме заключается в следующем:

• стимулирует рост, развитие и дифференцировку: сетчатки глаза, нервной ткани, надпочечников, эпифиза, гипофиза, слухового нерва;
• участвует в конъюгации желчных кислот, улучшает всасывание липидов;
• обладает мембраностабилизирующим и антитоксическим действием за счет стабилизации нейрональных и синаптических мембран, связывания свободных радикалов;
• участвует в осморегуляции, профилактирует гипо- и гипернатриемии;
• повышает фагоцитарную активность нейтрофилов;
• влияет на сократительную способность миокарда за счет влияния на распределение внутриклеточных потоков ионов кальция.

Таурин необходим детям первых месяцев жизни, особенно недоношенным, родившимся с признаками морфофункциональной незрелости, детям с постгипоксическим повреждением центральной нервной системы.

В питании ребенка первого года жизни большое значение придается нуклеотидам (цитидин монофосфат, уридин монофосфат, аденозин монофосфат, гуанин монофосфат, инозин монофосфат), которые являются:

• материалом для построения ДНК и РНК;
• небелковым источником азота;
• универсальным источником энергии;
• входят в состав коферментов;
• участвуют в углеводном обмене;
• влияют на функцию гепатоцитов;
• участвуют в синтезе липидов;
• влияют на иммунные функции (усиливают фагоцитоз, активируют лимфоциты, могут повышать естественную активность клеток-киллеров, улучшают неспецифический иммунитет);
• усиливают всасывание кальция и железа.

Еще недавно нуклеиновые кислоты рассматривались как источники формирования пуринов и пиримидинов, суточная потребность в которых для взрослого составляет 450-700 мг в день. В организме человека синтез нуклеотидов ограничен, требует больших затрат энергии и возможен только в некоторых тканях. У детей раннего возраста эндогенный синтез нуклеотидов затруднен вследствие незрелости органов и систем, поэтому ребенок должен получать нуклеотиды с пищей (молоком, мясом, печенью). Основным питанием младенца первого года жизни является молоко матери или его заменители. Посредством сложных биохимических реакций в организме нуклеотиды превращаются в пурины и пиримидины, играя важную роль в метаболизме, ферментативных реакциях организма. В исследованиях на животных было показано, что наличие нуклеотидов в пище является необходимым условием их нормального развития. Нуклеотиды способствуют созреванию иммунной системы, участвуют в формировании иммунного ответа . Нуклеотиды положительно влияют на созревание Т-лимфоцитов, снижение реакции гиперчувствительности, на выработку антител при вакцинации. В работах Pickering и соавторов (1998) было показано, что дети, вскармливаемые смесью с нуклеотидами, имели более высокий уровень антител в ответ на вакцинацию H. influenza типа β и дифтерийным анатоксином по сравнению с младенцами, получающими обычную адаптированную смесь .

Нуклеотиды, являясь универсальным источником энергии, способствуют росту и делению клеток у быстро растущего ребенка. Их роль возрастает при некоторых заболеваниях, сопровождающихся энергетическим дефицитом, например при инфекциях (острой пневмонии, пиелонефрите, сепсисе и т. д.), болезнях накопления, а также в период ускоренного роста, так как в это время требуется постоянное формирование новых ДНК и быстрое воспроизведение РНК. Подобная картина наблюдается у детей с последствиями постгипоксического поражения центральной нервной системы, при иммунодефицитных состояниях, гипоксии. Поступление нуклеотидов с пищей «экономит» в организме расходы энергии для синтеза этих веществ .

Нуклеотиды оказывают важное влияние на ЖКТ, ускоряют его рост и созревание. В опытах на животных было показано, что при употреблении смесей, содержащих нуклеотиды, происходит более быстрая регенерация слизистой кишечника при диарее, вызванной разными факторами. Нуклеотиды участвуют в формировании нормальной микрофлоры кишечника. При использовании смесей с нуклеотидами становление микробиоценоза кишечника проходит быстрее, реже наблюдаются такие симптомы, как кишечные колики, метеоризм. В ряде работ показано стимулирующее влияние нуклеотидов на рост бифидобактерий и подавление роста патогенных энтеробактерий в кишечнике . Установлено, что при вскармливании смесями с нуклеотидами улучшается всасывание железа в кишечнике, жировой обмен . Имеются указания на лучшую переносимость пищи при введении прикормов. По данным Brunser и соавторов (1994), младенцы, вскармливаемые смесями с добавлением нуклеотидов, в меньшей степени подвержены диарее. При использовании нуклеотидов у детей повышается прибавка в весе, улучшаются показатели физического и нервно-психического развития, быстрее происходит созревание нервной ткани, становление зрительного анализатора.

Для полноценного роста и развития ребенку нужно много энергии. Значительную ее часть организм получает в результате обмена жиров. В последние годы все чаще молочный жир в детских смесях заменяют на растительный жир, который:

• лучше усваивается и всасывается;
• стимулирует перистальтику кишечника;
• создает необходимый профиль полиненасыщенных жирных кислот.

Оптимальное содержание и соотношение полиненасыщенных жирных кислот обеспечивает правильное физическое развитие ребенка, а также формирование структур головного мозга ( ).

В последние годы особое значение придается длинноцепочечным полиненасыщенным жирным кислотам (ДЦ ПНЖК) (арахидоновой и докозагексаеновой кислотам). ДЦ ПНЖК входят в состав фосфолипидов клеточных мембран, их концентрация влияет на их «текучесть», проницаемость и активность, связанные с мембраной энзимов. Докозогексаеновая кислота составляет 25-30% фосфолипидов серого вещества головного мозга, а арахидоновая кислота — 15-18%. Наибольшее влияние ДЦ ПНЖК оказывает на функцию нейротрансмиттеров во время внутриутробного развития и в раннем возрасте. Последние стимулируют нейрогенез, синаптогенез, миграцию нейронов, т. е. влияют на развитие головного мозга, зрительного анализатора. Особую роль в питании детей раннего возраста, особенно недоношенных, незрелых, играет докозагексаеновая кислота. Арахидоновая кислота является предшественником эйкозаноидов — простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, которые играют определенную роль в регуляции иммунного ответа, воспалении. Жирные кислоты участвуют в формировании мембран клеток организма, участвуют в синтезе простагландинов, лейкотриенов, тромбоксана, а эти соединения регулируют важные функции организма (артериальное давление, сокращение отдельных мышц, температуру тела, агрегацию тромбоцитов, воспаление). В последние годы появились научные исследования, свидетельствующие о влиянии смесей, обогащенных ДЦ ПНЖК, на иммунитет младенца и снижение респираторной заболеваемости.

В настоящее время в смесях шведской фирмы Сэмпер «Бэби Сэмп 1», «Бифидус» и «Лемолак» содержатся арахидоновая и докозагексаеновые кислоты.

Максимальное накопление омега-3 и омега-6 жирных кислот в тканях мозга плода происходит в третьем триместре беременности. Полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-6 и омега-3, обнаруженные в липидной фракции женского молока, являются основными структурными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатки, биологических мембран. Грудное молоко обеспечивает оптимальное соотношение линолевой и a-линоленовой кислот (10:1-12:1). Содержание докозогексаеновой кислоты в грудном молоке зависит от диеты матери. Источниками омега-6-жирных кислот являются подсолнечное, кукурузное, соевое масла, a омега-3 — льняное, соевое масло, рыбий жир.

Рекомендуемое соотношение линолевой (омега-6) и α-линоленовой (омега-3) жирных кислот в детских молочных смесях — 5:1-15:1. Если в молочных смесях соотношение омега-6: омега-3 жирных кислот становится больше 15:1, нарушается образование докозогексаеновой кислоты, при соотношении менее 5:1 нарушается образование арахидоновой кислоты.

При выборе молочной смеси необходима количественная и качественная оценка ее углеводного компонента. Количество углеводов коровьего молока значительно ниже по сравнению с женским. Содержание лактозы в женском молоке — 70 г/л, содержание углеводов в смесях колеблется от 70 до 75 г/л. С целью адаптации углеводного компонента используют различные комбинации углеводов — добавляют лактозу, декстринмальтозу, крахмал, сахарозу. Наиболее «физиологичным» углеводным компонентом для здорового ребенка первого полугодия жизни является лактоза. Лактоза — молочный сахар, который расщепляется под воздействием фермента лактазы в тонкой кишке с образованием глюкозы и галактозы.

Основные преимущества лактозы, как углеводного компонента молочных смесей, сводятся к тому, что она:

• способствует всасыванию кальция, магния, марганца;
• снижает рН кишечного содержимого;
• ингибирует рост патогенной микрофлоры кишечника вследствие образования при расщеплении лактозы молочной кислоты;
• стимулирует рост бифидобактерий в кишечнике;
• уменьшает риск развития кариеса (по сравнению с сахарозой);
• уменьшает риск развития ожирения (по сравнению с сахарозой и фруктозой).

В последние годы на рынке детского питания появились молочные смеси с олигосахаридами. Олигосахариды — это углеводы, состоящие из 3-10 связанных мономеров. Они обнаружены в основном в клетках растений, грудном молоке и в ничтожных количествах в коровьем молоке. Олигосахариды являются растворимыми волокнами, обладающими пребиотическими свойствами, они достигают толстого кишечника в неизменном виде, подвергаются ферментации бифидобактериями толстого кишечника, благодаря чему в нем возрастает количество собственных полезных бифидобактерий. Содержание олигосахаридов в женском молоке достигает 0,8-1,2 г/100 мл.

Употребление смесей, содержащих олигосахариды, способствует формированию более мягкого стула, сходного со стулом младенцев, находящихся на грудном вскармливании, влияет на формирование иммунитета грудного ребенка, способствует преобладанию полезной бифидофлоры в кишечнике.

В настоящее время самое большое количество олигосахаридов (0,8 г/100 мл) присутствует в смесях «Нутрилон 1», «Нутрилон 2», «Нутрилон Комфорт 1», «Нутрилон Комфорт 2». В несколько меньшем количестве олигосахариды присутствуют в смеси «Фрисолак 1» и «Фрисолак 2» (0,25 и 0,26 г/100 мл соответственно).

Полноценной считается молочная смесь, сбалансированная по основным минеральным веществам. Высокая интенсивность обменных процессов, направленная на рост и развитие грудного ребенка, их анаболическая направленность требуют постоянного поступления в организм макро- и микроэлементов.

Физиологическое значение минеральных веществ определяется их участием:

• в структуре и поддержании функции большинства ферментных систем и процессов, протекающих в организме;
• солевом гомеостазе организма;
• кислотно-основном состоянии и водно-солевом обмене.

Макроэлементы — химические элементы, содержащиеся в организме в количестве, превышающем 0,005% массы тела. К макроэлементам относятся: водород, углерод, кислород, азот, натрий, магний, фосфор, сера, хлор, калий, кальций.

Концентрация микроэлементов в тканях не превышает 0,000001%. Особую группу составляют незаменимые микроэлементы, минимальные количества которых должны поступать в организм для нормального его роста, развития и поддержания жизнедеятельности (железо, йод, медь, марганец, цинк, кобальт, молибден, селен, хром, фтор). При естественном вскармливании высокие потребности новорожденных и детей первых месяцев жизни в микронутриентах полностью обеспечиваются не только за счет грудного молока, но и благодаря эндогенным запасам, формирующимся еще в антенатальном периоде. Современные заменители грудного молока обычно имеют строго регламентируемый международными рекомендациями набор микроэлементов. По содержанию йода адаптированные смеси можно условно разделить на две группы: с содержанием йода до 100 мкг/л смеси и от 100 до 120 мкг/л смеси. Большой интерес, особенно в регионах с йоддефицитом, вызывают смеси, содержащие свыше 100 мкг/л смеси йода (например, смесь «Дамил»).

Предназначенные для детей первого полугодия жизни молочные смеси обычно содержат от 3 до 8 мг железа в 1 л готовой смеси. Существуют также специальные молочные смеси, обогащенные железом до 12 мг/л готовой смеси и предназначенные для вскармливания детей с рождения и до 12 мес. С учетом того, что у детей первых месяцев жизни гемопоэз осуществляется в основном за счет эндогенного железа «из запасов», а абсорбция железа из смесей в 5 раз ниже, чем из грудного молока, неусвоенное железо может стать причиной усиления жизнедеятельности сидерофильной грамотрицательной флоры. Это создает дополнительную нагрузку на ЖКТ младенца. Минимальное количество железа в настоящее время содержится в смесях для детей первого полугодия «Бэби Сэмп 1», «Бифидус», «Лемолак» и составляет 4 мг/л смеси. Содержание железа в «последующих» смесях колеблется от 10 до 14 мг/л, что удовлетворяет ежедневную потребность в железе у младенцев старше 6 мес.

При грудном вскармливании ребенок получает цинк в соответствии со своими физиологическими потребностями. Следует отметить, что из женского молока цинк усваивается наиболее полно за счет специального фактора, усиливающего всасывание элемента из кишечника. Усвояемость его из коровьего молока или неадаптированных смесей, содержащих высокий процент казеина и солей, значительно ниже, что может проявиться в виде нарушения физического развития, задержки темпов роста, поражения кожи и ее придатков, снижения иммунологической реактивности, желудочно-кишечных дисфункций. Длительный и глубокий дефицит цинка может сопровождаться нарушениями полового созревания, изменениями костной ткани.

Оптимальное соотношение между кальцием и фосфором в молочной смеси 1,7:1-2, что обеспечивает лучшее всасывание кальция, способствует минерализации костей. Подобное соотношение Ca: P достигается в настоящее время в смесях «Бэби Сэмп 1», «Бифидус», «Лемолак», «НАН 1» и «Фрисолак 1».

Поскольку дефицит пищевых нутриентов может оказывать существенное влияние на рост и дифференцировку тканей, приводить к нарушению функции головного мозга, иммунной, эндокринной систем, органов ЖКТ, репродукции, повышает риск заболеваемости, снижает память и познавательные способности ребенка, необходимо с большой ответственностью относиться к выбору молочной смеси для вскармливания здорового ребенка.

В случае отсутствия грудного молока перевод на искусственное вскармливание должен осуществляться по возможности бережно, постепенно, так как ребенок при искусственном вскармливании лишается важных биологически активных факторов, содержащихся в грудном молоке. К критериям адекватности искусственного вскармливания можно отнести соответствующие норме:

• динамику массо-ростовых показателей;
• функционирование ЖКТ (отсутствие срыгиваний, запоров);
• психоэмоциональное и интеллектуальное развитие;
• микробиоценоз кожи и слизистых;
• иммунную систему;
• клинические анализы крови и мочи;
• биохимические показатели (уровень белка и аминокислот в плазме крови, содержание кальция, фосфора, железа, магния, йода, селена, цинка, меди).

Важной задачей педиатра является правильный индивидуальный подход к выбору молочной смеси при необходимости смешанного или искусственного вскармливания ребенка первого года жизни.

Литература

1. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н., Мамонова Л. Г. Практика вскармливания детей раннего возраста в СССР// I Международный симпозиум по проблемам правильного питания матери и ребенка. М., 1991. С. 23-45.
2. Малова Н. Е. Клинико-патогенетические основы дифференцированной терапии и профилактики железодефицитной анемии у детей раннего возраста. М., 2006. 24 с.
3. Dewey K., Beaton G. H., Fjeld C. et al. Protein requirement of infant and children. Europ J Clin Nutr. 1996; vol. 50: 119-150.
4. Нетребенко О. К. Белок в питании грудных детей: нормы потребления и современные рекомендации// Вопросы современной педиатрии. 2002. Т. 1. № 1. С. 44-47.
5. Arneil G. C., Chin K. C. Lower solute milks and reduction of hypernatraemia in yong Glasgow infants// Lancet. 1979; 2: 840.
6. Еремеева А. В. Функциональное состояние почек у детей раннего возраста при вскармливании смесями с различным содержанием белка: автореф. дис. ... кандидата медицинских наук. М., 2006. 24 с.
7. Smith C. H. //Nucleotides transport and proliferative rate in human thymocytes and lymphocytes// Blood. 1989; 74: 2038-42.
8. Pickering L. K., Granjff D. M., Erickson J. R., Masor M. L., Cordle C. T. et al. Modulation of the immune system by human milk and infant formula containing nucleotides// Pediatrics. Vol. 101; № 2; Feb; 1998: 242-249.
9. Carver J. D. Dietary nucleotides: effects on the immune and gastrointestinal systems// Acta Paediatr Suppl. 1999; Aug; 88 (430): 83-8.
10. Brunser O., Espinoza J., Araya M., Cruchet S., Gil A. Effects of dietary nucleotide supplementation on diarrhoeal diseaae in infants// Acta Pediatr. 1994; Feb; 83(2): 188-91.
11. Games L., Leach, Jeffreu H. Baxter et al. Все потенциально имеющиеся нуклеотиды материнского молока на стадии лактации// Американский журнал клинического питания. 1995. Т. 61. № 6. С. 1224-30.

Н. А. Коровина ,
И. Н. Захарова , доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

Правильное вскармливание детей раннего возраста – это не только гармоничное развитие и рост малыша, но и закладка фундамента его здоровья и устойчивости к инфекционным заболеваниям и неблагоприятным факторам окружающей среды.Самое большое внимание родители должны уделять вопросам питания детей первого года жизни. Это связано главным образом с особенностями их организма (отсутствие запаса питательных веществ, несформированные обменные процессы и неразвитый механизм защиты), что затрудняет процесс усвоения полезных веществ, поступающих с пищей.Разговор о питании детей первого года жизни необходимо начать с рассмотрения 3 основных видов вскармливания: естественного, искусственного и смешанного.

2.Естественное вскармливание

Естественное(грудное) вскармливание- форма питания новорождённого ребенка, является единственным физиологически адекватным питанием новорождённого и грудного ребёнка.

Естественным называется вскармливание ребенка грудным молоком. Женское молоко является уникальным и наиболее сбалансированным продуктом питания для ребенка первого года жизни; Состав грудного молока каждой матери точно соответствует потребности именно ее малыша в различных веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах; Материнское молоко содержит особые вещества – ферменты, способствующие перевариванию и усвоению белков, жиров и углеводов; В молоке матери присутствуют иммуноглобулины и иммунные клетки, защищающие ребенка от большинства инфекционных заболеваний: кишечных инфекций, инфекционного гепатита, дифтерии, столбняка и других;

2.1. Преимущества женского молока:

1. Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают резко выраженной антигенной активностью, что способствует появлению и усилению аллергических реакций у грудных детей.

2. Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, по структуре он близок белкам клеток ребенка. В нем преобладают мелкодисперсные фракции, частицы грубодисперсного белка казеина в несколько раз мельче, чем в коровьем молоке, что обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями и тем самым более полное его переваривание.

3.Женское молоко содержит такое уникальное вещество как таурин – серосодержащую аминокислоту, обладающую нейро-активными свойствами. При искусственном же вскармливании неизбежно возникают белковые перегрузки, так как в коровьем молоке содержится в три раза больше аминокислот. Эти перегрузки сопровождаются интоксикацией, поражением почек из-за нарушения обменных процессов.

4. Женское молоко, особенно молозиво, выделяющееся в первые 3-4 дня, очень богато иммуноглобулинами, особенно класса А, причем 90% приходится на секреторный IgA, который играет фундаментальную роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта новорожденных. Лейкоциты грудного молока синтезируют интерферон: в нем содержится большое количество макрофагов, лимфоцитов. Уровень лизоцима в 300 раз выше, чем в коровьем молоке. В нем содержится антибиотик лактофелицин. Благодаря этому естественное вскармливание обеспечивает становление иммуно-биологической защиты грудного ребенка, в связи с чем заболеваемость и смертность детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно ниже, чем при искусственном.

5. Количество жира в женском и коровьем молоке практически одно и то же, но имеется значительная разница в его составе: в грудном молоке содержится в несколько раз больше ненасыщенных жирных кислот. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует регуляции эвакуаторной функции желудка и более раннему выделению панкреатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, отдельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологически активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка 1-го года жизни.

6. Углеводы в грудном молоке содержатся в относительно большом количестве. Они в значительной степени определяют микробную флору кишечника. В их состав входит В-лактоза (до 90%), которая вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры с преобладанием бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки. Кроме того, В-лактоза участвует в синтезе витаминов группы В.

7. Исключительно богато женское молоко различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, амилазы – в 100 раз). Это компенсирует временную низкую ферментатив-ную активность ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

8. Важное значение для растущего организма имеет минеральный состав пищи, содержание в ней биоэлементов. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, но усвоение их в два раза лучше, чем из коровьего. Поэтому при естественном вскармливании дети гораздо легче и реже болеют рахитом. Содержание биоэлементов (натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и др.) в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребенка. В грудном молоке содержится в четыре раза меньше натрия, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причиной вегетососудистой дистонии с колебаниями артериального давления в период полового созревания, а также более тяжелых и более частых кризов при гипертонической болезни взрослого.

9. Грудное молоко отличается от коровьего более высоким содержанием и более высокой активностью витаминов, в частности витамина Д, что также способствует профилактике рахита.

10. Показано, что при естественном вскармливании в дальнейшем лучше половая потенция, выше фертильность.

11. При естественном вскармливании закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, ее последующее влияние на поведение ребенка, а также формируется будущее родительское поведение.

Правильно организованное вскармливание детей первого года жизни обеспечивает их гармоничное физическое и психическое развитие, своевременное созревание морфологических структур, устойчивость ребенка к инфекциям и является важным фактором среди профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья и снижение детской заболеваемости.

С рождением ребенка разрывается тесная гуморальная связь между матерью и плодом. Грудное вскармливание восстанавливает единство системы мать-дитя, и чем раньше после родов ребенок прикладывается к груди, тем прочнее и быстрее восстанавливается эта связь. Именно первые часы жизни новорожденного являются тем критическим периодом, когда происходит максимальное по интенсивности инфицирование окружающими микроорганизмами и вирусами.

Многочисленными исследованиями установлена положительная роль раннего прикладывания к груди в ликвидации возможных негативных последствий этого периода. Необходимость раннего прикладывания к груди отражена в международных документах (декларация ВОЗ и ЮНИСЕФ)1, а также в методическом указании «О раннем прикладывании новорожденных к груди матери».

Ранним прикладыванием к груди называется кормление новорожденного в первые 20-30 мин, но не позже 2 ч после его рождения первичным молоком - молозивом. Этот уникальный продукт, выделяющийся в первые 2-3 дня лактации, содержит все необходимые пищевые ингредиенты и факторы иммунологической защиты.

Период между рождением ребенка и первым прикладыванием к груди определяется от момента отделения последа и временем, необходимым для проведения туалета новорожденного, обработки пуповины, взвешивания и пеленания, а также объективной оценки состояния ребенка и роженицы. В соответствии с принятыми рекомендациями2, к груди матери прикладывают здоровых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар не ниже 7 баллов.

См.: декларация и Программа ВО3/ЮНИСЕФ 1994-1995 «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб»

2 См.: Информационное письмо по вопросам поддержания грудного вскармливания МЭ и МП РФ № 13-16/09 от 13 апреля 1994 г.

Существуют противопоказания к раннему прикладыванию к груди как со стороны матери (оперативное родоразрешение, предлежание плаценты, большая кровопотеря в родах, резус-несовместимость и др.), так и со стороны ребенка (асфиксия новорожденных, внутричерепная родовая травма, пороки развития, гемолитическая болезнь новорожденных и др.).

Раннее прикладывание к груди оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние матери, становление и продолжительность всего периода лактации.

У детей, приложенных к груди матери в течение первого часа после рождения, отмечаются меньшая физиологическая потеря массы тела, значительное снижение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний в первый год жизни, ОРВИ, а также снижение аллергических проявлений.

Высокий уровень иммуноглобулинов класса А в молозиве обеспечивает защиту организма от бактерий энтеропатогенной группы; иммуноглобулины классов б и М создают сопротивляемость к стафилококкам и вирусам. При раннем прикладывании к груди матери у новорожденных отмечается количественное преобладание бифидофлоры над сопутствующей микрофлорой уже на 4-е сутки жизни.

Секрет молочных желез, выделяющийся на З-4-й день лактации, называется переходным молоком, которое постепенно переходит в грудное.

На 1-м году жизни различают три типа вскармливания ребенка: естественное, смешанное и искусственное.

Под естественным вскармливанием подразумевают кормление ребенка грудным молоком, постепенное введение пищевых добавок и прикорма, перевод на общий стол в конце 1-го года.

Основные принципы успешного грудного вскармливания:

а) обучение матери правильной технике грудного вскармливания; б) прикладывание ребенка к груди матери в первые 20- 30 мин после родов; в) совместное пребывание матери и ребенка в одной палате; г) осуществление свободного вскармливания - по желанию ребенка, а не в строго определенные часы; д) вскармливание до 4,5-5 месяцев Жизни только грудным молоком; е) исключение средств, имитирующих материнскую грудь (соски-пустышки).

В конце 1-й недели жизни ребенок получает грудное молоко, которое содержит в оптимальных количествах и соотношениях ингредиенты, необходимые для нормального роста и развития организма. К ним относятся белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, ферменты, гормоны, специфические и неспецифические вещества, убивающие микроорганизмы.

Содержащиеся в материнском молоке макрофаги, иммунные антитела, лизоцим повышают сопротивляемость детей к различным заболеваниям, в том числе к желудочно-кишечным. Благодаря биологической близости строения белков грудного молока к белкам сыворотки крови часть этих белков всасывается слизистой оболочкой желудка и переходит в кровь в неизмененном состоянии. Грудное молоко включает в себя бифидогенные факторы, формирующие нормальную микрофлору кишечника. Ребенок при грудном вскармливании получает стерильное молоко оптимальной температуры, а контакт с матерью во время кормления способствует физическому и психическому развитию малыша. Грудное вскармливание значительно снижает возможность возникновения ряда острых и хронических заболеваний (диспепсия, ОРВИ), пищевой аллергии (атопический дерматит), рахита.

В 1 л грудного молока содержится от 11 до 15 г белков, 35-38 г жиров, 70-75 г углеводов. Энергетическая ценность 1 л молока составляет 2717-2930 кДж (690-700 ккал). Состав грудного молока и его количество зависят от состояния здоровья женщины, ее конституциональных особенностей, характера питания и от соблюдения режима.

Недостаточность грудного молока восполняют коровьим, на основе которого приготавливают подавляющее большинство продуктов детского питания. Коровье молоко по своему составу значительно отличается от грудного. В грудном молоке количественные соотношения между белками, жирами и углеводами близки к 1: 3: 6, тогда как в коровьем - 1: 1: 1. Такое соотношение основных пищевых ингредиентов в грудном молоке обеспечивает его лучшее переваривание и наиболее полное всасывание органических и неорганических соединений. В грудном молоке больше мелкодисперсных белков (альбуминов) и меньше трудноперевариваемого казеиногена оно створаживается более мелкими и нежными хлопьями, что увеличивает поверхность, доступную для воздействия желудочного сока, и требует меньшего напряжения ферментативных систем ребенка.

Высокое содержание ненасыщенных жирных кислот, которые обеспечивают низкую точку плавления жира, облегчает переваривание и усвоение жирового компонента грудного молока. Основным углеводом грудного молока является бета-лактоза. В отличие от альфа-лактозы коровьего молока она способствует развитию микрофлоры, оказывающей благотворное влияние на процессы пищеварения.

В грудном молоке такие важные для кроветворения элементы, как железо, медь, кобальт и др., содержатся в большем количестве, чем в коровьем. По сравнению с коровьим грудное молоко значительно богаче такими ферментами, как каталаза, липаза, амилаза, что также способствует более быстрому и лучшему его усвоению.

В первую неделю после рождения число кормлений новорожденного составляет от 8 до 20 раз в сутки, включая ночные прикладывания к груди. В этот период кормление осуществляется «по требованию», а не в строго определенные часы с ночным перерывом.

В Настоящее время доказано преимущество «свободного» вскармливания, или вскармливания «по требованию ребенка», в отличие от прошлых лет, когда было принято кормление строго по часам, с соблюдением сначала 3-, а затем 3,5-часового перерыва между кормлениями. «Свободное» вскармливание в 1,5 раза увеличивает объем лактации в первые 3 мес и ее продолжительность (И.Я. Конь).

Длительность прикладывания к груди не следует строго ограничивать, так как кормление, помимо насыщения пищей, должно удовлетворять потребность ребенка в контакте с матерью. При полном опорожнении одной молочной железы во время кормления следует предложить вторую, а следующее кормление нужно начинать с той, которой закончилось предыдущее. Во время кормления для избежания трещин ребенок должен охватывать ртом не только сосок, но и ареолу.

При организации грудного вскармливания следует учитывать суточную потребность ребенка в молоке, которая зависит от его массы тела, состояния здоровья и возрастных потребностей в основных пищевых ингредиентах и энергии (табл. 14).

Таблица 14

Количество грудного молока на одно кормление

Ориентировочно количество необходимого новорожденному грудного молока можно рассчитать по формуле Финкильштейна-Тура: количество молока за сутки равно дню жизни ребенка, умноженному на 70 или 80. Если масса тела при рождении не превышает 3200 г, то число дней умножают на 70, если более 3200 г - то на 80.

В случае если масса тела ребенка соответствует средним возрастным нормам, то суточный объем пищи составляет для ребенка в возрасте от 10 дней до 2 мес 1/5 массы тела (600-900 мл), от 2 до 4 мес - 1/6 (900- 1000 мл), старше 6 мес - 1/8 (1000-1100 мл), к концу первого года - 1/8 или 1/9 массы тела (1000- 1200 мл).

По мере развития желудочно-кишечного тракта и усиления деятельности пищеварительных желез количество пищи на один прием постепенно увеличивают, а частоту кормлений уменьшают.

Продолжительность кормления не должна превышать 20-30 мин. Если ребенок за этот срок высасывает мало молока (определяют взвешиванием его до и после кормления), то надо сцедить остаток молока и докормить ребенка с ложечки1.

Допускается использование молокоотсоса, желательно с механизмом «рычажного» типа. Для сбора самопроизвольно выделяющегося молока между кормлениями к молочной железе прикладывают «ракушку».

Если масса тела увеличивается недостаточно, ребенок становится беспокойным или, наоборот, вялым, следует обратиться к врачу, который после определения химического состава питания, количества белков, жиров и углеводов, получаемых ребенком на 1 кг массы тела, внесет соответствующие коррективы в питание.

Естественное вскармливание является наилучшим для детей грудного возраста, но уже с 4-го месяца жизни дети нуждаются в дополнительном введении в рацион питания витаминов, некоторых минеральных солей (цинк, медь, железо), органических кислот и др.

Сначала в питание вводят соки, а через 2-3 недели - фруктовые пюре, содержащие витамины А, В, С и D и микроэлементы. Кроме того, соки, фруктовые и овощные пюре, а в дальнейшем творог, каши, мясо, рыба, кисломолочные продукты дают для тренировки ферментных систем кишечника (поджелудочной железы, печени и т.д.) и моторики желудочно-кишечного тракта. Такая тренировка нужна для того, чтобы постепенно ребенка старше 1 года перевести на «взрослый» стол. Более раннее введение соков может сопровождаться их непереносимостью, аллергическими реакциями и диспепсическими нарушениями.

Соки начинают давать по каплям, чтобы не вызвать острого расстройства пищеварения, и, постепенно увеличивая их объем доводят до 30-50 мл в день (в 2-3 приема) для детей первых 6 мес и до 60- 100 мл - для детей от 6 мес до 1 года. Не рекомендуются клубничный и земляничный соки, так как они могут быть причиной проявления у детей экссудативно-катарального диатеза (атопический дерматит). Это положение относится и к сокам из манго, гуавы, папайи и др. до 9 мес не следует вводить в питание и виноградный сок, который способствует усиленному брожению пищи в кишечнике.

Приготавливают соки из свежих овощей и фруктов непосредственно перед употреблением, а также используют консервированные, которые выпускаются промышленным способом. Консервированные соки подразделяются на осветленные (без мякоти) и неосветленные (содержащие мякоть плода). Сначала детям дают осветленные соки. В них есть минеральные соли, микроэлементы, витамины, но в неосветленных соках их несколько больше. Соки следует давать после еды, так как они содержат большой процент углеводов и употребление их перед едой снижает аппетит. Первым рекомендуется давать детям яблочный сок. Он характеризуется низкой кислотностью и невысокой потенциальной аллергенностью, содержит витамин С и наиболее богат железом. Сливовый и морковный соки оказывают легкое послабляющее действие, а гранатовый, черничный и черносмородиновый - закрепляющее.

Важным источником витаминов А, D, В1 В2, РР и микроэлементов является яичный желток. Вначале, с 6-7 мес, вводят 0,25 г небольшими порциями, растирая с грудным молоком, а к 12 мес ребенок может ежедневно получать 0,5 г желтка. для наименьшей аллергизации организма и профилактики вирусных заболеваний ребенку дают желток куриного яйца, сваренного вкрутую.

Начиная с 5-6 мес в рацион включают творог, который по сравнению с молоком содержит меньше натрия и калия (они удаляются с сывороткой), но много железа, кальция.

Прикорм. для нормального развития (прибавки массы тела, роста, прорезывания зубов и т.д.) ребенку до 5 мес достаточно только грудного молока (если рацион питания матери полноценный). К 5-му мес жизни у ребенка возрастает возможность переваривать и усваивать новые виды пищи. Кроме того, в этот период детский организм начинает испытывать большую потребность в таких минеральных веществах, как соли железа, меди, кобальта, кальция, фосфора, магния, а также в других компонентах: в частности, в сложных углеводах (клетчатка), которые способствуют правильному функционированию желудочно-кишечного тракта.

Грудное молоко уже не может полностью удовлетворить потребности ребенка в питательных веществах. Поэтому независимо от количества молока у матери здоровый ребенок старше 5 мес должен получать прикорм. Если своевременно не начато прикармливание ребенка, то у него могут наступить задержка в росте и развитии, нарушение обмена веществ. Более раннее (с 4 мес) введение прикорма рекомендуется при анемии, рахите, упорных срыгиваниях, позднее - при острых заболеваниях, особенно при кишечных расстройствах, а также в жаркое время года.

Первым видом прикорма может быть овощное пюре, лучше приготовленное из сочетаний разных овощей. Оно особенно полезно при рахите, атопическом дерматите, гипотрофии. для приготовления пюре используют картофель, морковь, капусту, томаты, свеклу. Картофель богат крахмалом и беден кальцием; с морковью в организм поступают каротин, соли калия; в капусте много кальция, магния, аскорбиновой кислоты; цветная капуста содержит железо, кобальт, цинк; томаты богаты каротином, аскорбиновой кислотой, солями железа, меди, кобальта, марганца; свекла содержит кобальт. В тыкве, капусте, кабачках меньше углеводов, чем в других овощах, поэтому их используют при кормлении детей с излишней массой тела.

В первый день введения прикорма до прикладывания ребенка к груди матери ему дают 5-10 г овощного пюре. Если стул ребенка остается нормальным, а общее самочувствие хорошим, на следующий день количество новой пищи увеличивают до 30-50 г. В течение первой недели постепенно одно из грудных кормлений полностью заменяют овощным пюре. В дальнейшем, через 2-3 недели, в рацион включают молочные каши из круп или крупяной муки (рисовой, гречневой, кукурузной, овсяной, манной). Не следует начинать кормление с манной и геркулесовой каш, так как эти крупы содержат глютен (растительный белок), который может вызвать у детей глютеновую энтеропатию, т. е. непереносимость белка.

С 5-5,5 мес в рацион ребенка вводят 1 -4 г сливочного масла. Если первым прикормом была каша, то в качестве второго при- корма ребенку обычно дают овощное пюре, которым в течение недели полностью заменяют еще одно кормление грудным молоком. Таким образом, ребенок к 6-6,5 мес получает два кормления в виде прикорма (овощное пюре и каша) и три кормления грудным молоком.

Для повышения секреторной активности желез пищеварительного тракта с 7 мес в рацион детей вводят суп на мясном бульоне (не более 50 мл в день) и сухарик из белого хлеба (2-З г). В 7 мес ребенок в виде второго прикорма получает обед, состоящий из супа, овощного пюре и протертого свежего яблока. С 7,5-8 мес назначают третий прикорм - кефир или цельное молоко с печеньем. В этом же возрасте начинают давать мясо (до 30 г в день):

Вначале фарш (вареное мясо, дважды провернутое), с 10 мес - фрикадельки и к концу года - паровую котлету. Полезны печень, мозги, рыба.

Кисели детям первого года жизни не рекомендуются, так как они сильно обогащают пищу углеводами, а питательная ценность их незначительна. Более целесообразно давать свежие или консервированные фрукты, ягоды, соки, богатые витаминами и минеральными солями.

Постепенно новой пищей заменяют одно за другим кормления грудью, и к 10- 11 мес жизни здорового ребенка можно отлучать от груди. В летний период грудное кормление желательно сохра-. нить до спада жары, однако кормить грудным молоком детей старше 1 года нецелесообразно.

Смешанное и искусственное вскармливание. Эти виды вскармливания назначают только при наличии существенных показаний. Основанием для перевода на смешанное или искусственное вскармливание служит недостаточное количество грудного молока у матери (гипогалактия), его полное отсутствие, а также некоторые заболевания ребенка. При недостатке грудного молока не следует воздерживаться от введения дополнительного рационального докорма. Своевременное назначение его предупреждает развитие гипотрофии и способствует нормальному росту и развитию ребенка.

Смешанным вскармливанием считается такое, при котором дети получают не только грудное молоко, но и дополнительное питание (докорм). Объем докорма вскармливанием должен составлять более 1/5 суточного рациона пищи и соответствовать недостающему количеству грудного молока. докорм следует отличать от коррекции питания при естественном вскармливании, когда недостающее количество отдельных пищевых ингредиентов компенсируется введением творога, растительного масла, сахарного сиропа и др.

При искусственном вскармливании грудное молоко или полностью отсутствует, или по объему составляет менее 1/5 суточного рациона. В настоящее время при смешанном и искусственном вскармливании используют молочные смеси, в которых с учетом особенностей пищеварения и обмена веществ ребенка изменен состав коровьего молока, являющегося основой используемых смесей.

Все молочные смеси разделяются на две группы - адаптированные и неадаптированные, а также специализированные продукты для лечебного питания. В каждую из этих групп входят сладкие и кисломолочные продукты. Предпочтение следует отдавать адаптированным молочным смесям, которые по своему составу в значительной степени приближены к грудному молоку. Адаптация коровьего молока к грудному заключается в снижении концентрации белка и некоторых солей, а также выравнивании аминокислотного, жирно-кислотного, витаминного и минерального составов. Создание таких смесей стало возможным благодаря специальной обработке молочной основы с добавлением сливок, солей железа, витаминов, бифидобактерий и других ингредиентов.

К числу сладких относятся смеси «Хайнц», «Беби», «Семилак», «Туттели», «Бона», «Пилти», «Энфамил 1», «Энфамил 2», «Нан», «Ням-ням» и ряд других, которые хорошо усваиваются даже новорожденными и могут быть рекомендованы в качестве докорма или самостоятельного кормления детей первых месяцев жизни. В этих смесях содержатся все необходимые белки, жиры, углеводы, витамины и микроэлементы. При использовании адаптированных смесей все виды прикорма назначают в те же сроки, что и при естественном вскармливании. Необходимо также учитывать наличие или отсутствии в этих смесях витамина D. Если, как, например, в молочных смесях «Туттели», «Пре-Гумана» витамин D отсутствует, то необходимо предусмотреть дополнительное введение этого препарата с целью профилактики рахита.

Кисломолочные (ацидофильные) смеси по своему составу почти не отличаются от аналогичных сладких смесей, но имеют ряд преимуществ. Они способствуют повышению секреторной деятельности желудка, развитию нормальной кишечной флоры, улучшают усвояемость белка и кальция, нормализуют перистальтику кишечника. Благодаря высокому содержанию молочной кислоты, образующейся из лактозы в процессе брожения молока, вытесняется патогенная микрофлора кишечника, которая способна вызвать заболевания желудочно-кишечного тракта у детей. Повышенное по сравнению со сладкими смесями содержание витаминов С и группы В увеличивает питательную ценность кислых смесей. Эти смеси используются при вскармливании недоношенных детей, на 1 -м году жизни, а также для профилактики желудочно-кишечных заболеваний.

К адаптированным кисломолочным смесям, выпускаемым нашей промышленностью, относятся «Биффилин» (на основе заквасок с бифидобактериями), «Малютка» (на основе закваски с ацидофильной палочкой), «Агу-1» для детей первого полугодия и «Агу-2» для детей второго полугодия жизни.

К неадаптированным смесям относятся такие, в которых белок коровьего молока не подвергается специальной обработке. Это кефир и его разведения, ацидофильное молоко, «Биолакт», «Мацони», «Нарине» и др. Однако, несмотря на все достоинства, кисломолочные продукты в значительной степени по своим количественным и качественным характеристикам уступают адаптированным молочным смесям, которые и следует использовать при вскармливании детей.

Объем докорма при смешанном вскармливании определяется с учетом количества грудного молока, которое получает ребенок. Для этого в детских учреждениях в течение 1 -2 суток ребенка взвешивают до и после каждого кормления. Недостающее количество грудного молока восполняют смесями. докорм дают или сразу после кормления грудью (наиболее благоприятно для ребенка), или в виде отдельных самостоятельных кормлений. Перевод ребенка со смешанного вскармливания на искусственное, как правило, переносится им легко, так как грудное молоко из рациона вытесняется постепенно. Если ребенка необходимо перевести с естественного на искусственное вскармливание за короткий срок, то такой переход надо осуществлять крайне осторожно, поскольку адаптация пищеварительной системы к новому виду питания требует определенного времени.

Прикорм при смешанном и искусственном вскармливании с помощью адаптированных молочных смесей вводят в те же сроки, что и при естественном вскармливании, при использовании неадаптированных смесей - на месяц раньше. Одним из условий, обеспечивающих нормальное развитие детей грудного возраста, особенно при смешанном и искусственном вскармливании, является их вскармливание по аппетиту. Это значит, что часы кормления и количество пищи в каждое кормление определяются аппетитом ребенка. Нельзя насильно давать малышу всю назначенную пищу или отказывать ему в дополнительном ее количестве. В тех случаях, когда ребенок систематически съедает меньше назначенного, врач должен внести соответствующие коррективы в его рацион.

Смеси желательно давать детям с ложки. Если для дачи жидкой пищи используют соски, то они должны иметь не одно большое, а несколько мелких отверстий, так как при этом небольшие струйки пищи, попадающие в ротовую полость, лучше обрабатываются слюной. Смеси готовят на один день и до кормления ребенка хранят в холодном темном месте. Сухие смеси приготавливают согласно инструкции, которая помещена на каждой коробке со смесями. Бутылку со смесью перед кормлением подогревают в водяной бане (температура воды +50 °С) в течение 5 мин или в электронагревателе для детского питания до температуры +37 °С.

Во время кормления ребенка держат на коленях, головку его кладут на левое, слегка приподнятое предплечье кормящего. Для предупреждения обильного срыгивания (рвоты) надо следить за тем, чтобы при получении пищи ребенок не заглатывал воздух. для этого горлышко бутылки должно быть все время заполнено смесью. После еды, продолжительность которой не должна быть меньше 8 мин, рекомендуется 2-3 мин подержать ребенка в вертикальном положении, чтобы лучше выходил воздух, попавший в желудок вместе с пищей. С первых дней жизни ребенка надо стремиться к тому, чтобы прием пищи вызывал у него приятные эмоции. Поэтому перед кормлением малышу следует показать бутылочку с пищей, ласково поговорить с ним, приучать его активно хватать губами соску, а во время сосания держать ручками бутылочку. После приема детьми пищи соски промывают проточной водой и кладут на 1 ч в раствор соды (чайная ложка питьевой соды на стакан кипяченой воды). Только после этого их перекладывают в специально предназначенную сухую посуду.

Использование концентратов и консервов в питании детей первого года жизни. Все консервированные продукты, выпускаемые для детей первого года жизни, можно условно разделить на 2 группы. К первой относятся молочные продукты, используемые при смешанном и искусственном вскармливании (адаптированные и неадаптированные молочные смеси). Вторую группу составляют консервированные продукты, которые применяются для коррекции питания или прикорма при всех видах вскармливания. Кроме молочных и крупяных консервированных продуктов, промышленностью выпускается большой ассортимент фруктовых, ягодных и овощных консервов, а также консервы из говяжьего мяса, птицы и рыбы.

Консервы для детского питания производят из высококачественного сырья. В современных условиях с учетом экологической обстановки следует использовать консервированные продукты. При их изготовлении соблюдаются строгие требования, предъявляемые как к процессу изготовления, так и к качеству готовой продукции. Некоторые консервированные продукты по своей пищевой ценности превосходят блюда, приготовленные в домашних условиях, и содержат всю необходимую информацию о энергетической ценности (калорийности) продукта, количестве в нем витаминов и микроэлементов.

К числу консервированных продуктов, которые применяются в питании ребенка первых месяцев жизни, относятся самые разнообразные фруктовые и ягодные соки, гомогенизированные пюре из сочетания различных исходных продуктов (соки осветленные, с мякотью, фруктово-овощные пюре). Эти продукты обеспечивают детский организм дополнительным количеством витаминов, органических кислот, микроэлементов, а также клетчаткой, которая активирует функцию кишечника, благоприятно влияет на его микрофлору.

Во втором полугодии жизни ребенку можно давать консервы из мяса, птицы и рыбы (пюре мясное, куриное, мясное с творогом, мясное с овощами, мясное с крупами, рыбно-овощное и т.п.). Для детей 10- 12 мес выпускаются более крупно измельченные пюреобразные продукты.

Мясные консервы готовят из говядины, телятины, так как в ней мало соединительной ткани, которая плохо усваивается детьми. При изготовлении консервов из птицы используют мясо цыплят и индюшат. В таком мясе небольшое содержание жира и оно легкоусвояемо. Рыбные консервы готовят из филе нежирных сортов рыб.