ВИЧ – это вирус, который внедрившись в организм человека, приводит к угнетению иммунной функции. Иммунодефицитное состояние выражается в неспособности организма противостоять самым обычным заболеваниям, которые у здорового человека проходят бесследно.
Различают 4 стадии заболевания:
- Стадия инкубационного периода – момент от попадания вируса в кровь и до проявления первичных признаков.
- Стадия первичного проявления заболевания – появление типичных признаков патологии.
- Вторичные субклинические изменения.
- Терминальная (завершающаяся) стадия.
Синдром приобретенного иммунодефицита развивается реже с 3, чаще с 4 стадии патологического процесса, и коротко называется СПИД.
СПИД – это то состояние человека, при котором на фоне инфицирования основной патологии присоединяются инфекции, бактериальные и вирусные заболевания. Иммунная система здорового человека справляется с попавшими патогенными агентами, инактивируя их действия. При ВИЧ в стадии СПИДа иммунитет не способен противостоять инфекции, и развиваются тяжелые последствия.
К великому сожалению лекарства от ВИЧ не существует, но разработана поддерживающая терапия, предотвращающая появление СПИДа. С ВИЧ инфекцией можно жить десятилетиями, но в завершающей терминальной стадии летальный исход наблюдается менее чем через полгода.
Раньше патология касалась в большей степени лиц, ведущих асоциальный образ жизни. В настоящее время заболевание приобрело масштабность и может коснуться каждого человека, независимо от его статуса, пола и положения. Даже беременные и новорожденные дети входят в группу риска.
Пути передачи инфекции
Вирус крайне нестабилен в окружающей среде и не способен существовать вне живого организма, поэтому путями передачи являются:
- Половой – основной путь заражения. Источником является больной человек вне зависимости от стадии заболевания. Заразиться можно при любом виде сексуального контакта (оральный, вагинальный и в особенности анальный). При оральном сношении риск уменьшается только в том случае, если на слизистой полости рта одного из партнеров нет кровоточащих открытых ран. Вирус содержится в слизистых вагинальных выделениях и сперме.
- Вертикальный – от инфицированной матери к новорожденному ребенку. Возможное инфицирование наблюдается при прохождении плода по родовым путям, а также в момент кормления грудным молоком больной матери.
- Гематогенный – попадает в кровь человека. Данный путь передачи распространен среди лиц, колющих наркотические средства. Использование одного шприца проиводит к массовому заражению. Подцепить инфекцию можно в кабинете врача, медсестры, в косметическом салоне, где инструментарий не прошел необходимые этапы стерилизации. Также инфицированию подлежит медицинский персонал при несоблюдении мер защиты.
- Трансплантационный. ВИЧ может попасть в организм человека при переливании крови, или в случае трансплантации органов от зараженного.
Через предметы обихода, гигиенические принадлежности, посуду и поцелуи передача вируса невозможна даже в самой ничтожной степени.
Диагностика болезни у беременных
Пациентка, пребывающая в «интересном», положении может и не знать о наличии в ее организме иммунодефицита, и столкнуться с этой проблемой после получения анализов.
ВИЧ -вирус иммунодефицита человека.
СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита.
ВИЧ-инфекция - стадийно развивающееся ретровирусное заболевание человека с парентеральным путём передачи возбудителя, характеризующееся хроническим течением и неуклонно прогрессирующим поражением иммунной, нервной и других систем с постепенным развитием СПИДа, проявляющегося оппортунистическими инфекциями, своеобразными опухолевыми поражениями и иммунопатологическими процессами.
СИНОНИМЫ
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome).
КОД ПО МКБ-10
R75 - лабораторное обнаружение ВИЧ.
Z11.4 - специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования ВИЧ.
Z71.7 - консультирование по вопросам, связанным с ВИЧ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВИЧ/СПИД - строгий антропоноз. Источник и резервуар инфекции - инфицированный человек в любой стадии (фазе) инфекционного процесса.
Механизм заражения - парентеральный (нетрансмиссивный). Достоверных фактов о других возможностях естественной циркуляции вируса у человека нет.
В механизме передачи возбудителя различают естественные и искусственные пути. К естественным путям относят половой и вертикальный (внутриутробно, чаще в родах), а также при грудном вскармливании.
Риск половой передачи возбудителя при незащищённом гетеросексуальном вагинальном контакте составляет около 30% и резко возрастает при промискуитете. Среди мужчин, имеющих половые связи с инфицированными ВИЧ мужчинами, риск заражения ранее достигал 60–70%, он ещё больше возрастал в случаях половых перверсий, сопровождающихся травматизацией кожи и слизистых оболочек, а также при сопутствующих ИППП, гепатитах В и С (риск при наличии последних увеличивается в 20 и более раз). В последние годы гетеросексуальные контакты в передаче ВИЧ стали преобладать (ранее преобладали гомо- и бисексуальные связи). Число инфицированных ВИЧ женщин почти сравнялось с ВИЧ+ мужчинами. Трагедией последних лет стало возрастание числа ВИЧ- инфицированных беременных женщин, частота их выявления увеличилась за это время в 600 раз (с 0,2 на 100 тыс. обследованных в 1995 г. до 119,4 на 100 тыс. обследованных в 2007 г.), а в некоторых регионах и выше.
Риск вертикальной передачи ВИЧ колеблется в различных регионах от 13 до 52% (в среднем - 30–35%). В период беременности (если не проводилась программная противовирусная защита) возбудитель передаётся плоду в 20–25% случаев; при проведении названной программы риск можно снизить до 7,5%. 80% плодов инфицируются во время родов, причём в случае рождения двойни риск заражения первого ребёнка вдвое выше, чем у второго. У 10–20% родившихся детей инфицирование может происходить во время грудного вскармливания. Описаны случаи (1989 г., Россия, Элиста) заражения матери во время кормления грудным молоком ребёнка, инфицированного в ходе медицинских манипуляций.
Искусственные пути многочисленны и практически совпадают с путями передачи ГВ и ГС (см. раздел «Вирусные гепатиты»). В конце XX в. около 90% заболеваемости ВИЧ/СПИД обусловливали внутривенные потребители наркотиков и их суррогатов. Риск заражения при гемотрансфузиях в наши дни ничтожно мал (1 случай на 1 000 000 переливаний) благодаря обязательному тестированию на ВИЧ донорской крови и тканей. Однако характерный для ВИЧ-инфекции феномен серонегативного окна (продолжающийся от 1 нед до 3 мес, по некоторым данным до 5 мес), когда антитела в сыворотке инфицированного либо отсутствуют, либо их концентрация ниже чувствительности тест-систем для их обнаружения, не позволяет дать полную гарантию безопасности переливания даже ВИЧ-инактивированной крови. В связи с этим в большинстве стран мира (но, к сожалению, не в России) донорскую кровь вводят реципиенту только через 3–6 мес хранения и обязательного повторного обследования доноров на ВИЧ.
Риск профессионального заражения при контакте с инфицированными биологическими жидкостями, в первую очередь кровью, и при условии повреждения целостности кожных покровов составляет 0,3–0,35%.
У 15–18% ВИЧ-инфицированных достоверно установить источник заражения и путь передачи возбудителя невозможно.
Восприимчивость людей к ВИЧ высокая. Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что некоторые люди (их больше всего среди русских, татар) менее чувствительны и даже резистентны к возбудителю, так как на их CD4+ клетках (макрофагах) отсутствуют или экспрессированы в низкой концентрации хемокиновые рецепторы CCR5.
Контингенты и факторы высокого риска заражения ВИЧ аналогичны таковым при ГВ и ГС.
Заболевание имеет склонность к эпидемическому и пандемическому распространению. За время изучения инфекции от неё умерли около 30 млн человек. В последние годы в связи с широкими профилактическими мероприятиями глобального уровня и разработкой программ оптимизированной терапии различного назначения темпы роста заболеваемости удалось замедлить, но она продолжает нарастать, однако эпидемия до сих пор находится на ранних стадиях своего развития.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наибольшее распространение получили классификации, предложенные CDС (1993 г.) для взрослых и подростков (табл. 48-14), классификация CDС (1994 г.) для детей моложе 13 лет.
Таблица 48-14. Классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (CDС, 1993 г.)
Классификация ВИЧ/СПИД для детей моложе 13 лет (CDС, 1994) предусматривает 4 клинические категории (Н - бессимптомная, А - со слабо выраженными симптомами, В - с умеренно выраженными и С - с тяжёлыми симптомами СПИД), каждая подразделяется на 3 подкатегории в зависимости от степени выраженности иммуносупрессии (по уровню CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови) и характеризуется различными вторичными индикаторными заболеваниями.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ВИЧ ИНФЕКЦИИ
Возбудитель заболевания - Вирус иммунодефицита человека из семейства Retroviridae, представлен двумя типами: ВИЧ-1 (HIV-1) и ВИЧ-2 (HIV-2) с многочисленными подтипами. ВИЧ-1 - пандемический вирус, больше распространён в Северной Америке и Европе. ВИЧ-2 встречается главным образом в Западной Африке. В Индии выделяют ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
ВИЧ устроен сложно, в наши дни его строение изучено весьма подробно, выявленные особенности его строения и жизненного цикла крайне важны для верификации диагноза, эпидемиологического исследования и противоэпидемических мероприятий.
Ежесуточно в организме инфицированного человека образуется около 10´109 вирионов, способных поражать почти 2´109 CD4+ Т-лимфоцитов в день. Такая сверхинтенсивная репликация вируса обусловливает исключительно высокую степень его устойчивости. Всё это приводит к различной цитопатической активности ВИЧ, «ускользанию» от иммунного надзора противовирусного эффекта сенсибилизированных лимфоцитов и специфических АТ, быстрой выработке резистентности к препаратам и, наконец, малым шансам в обозримом будущем создать действенную профилактическую вакцину против ВИЧ/СПИД.
ВИЧ неустойчив в окружающей среде, очень чувствителен к нагреванию: инактивируется при 56 °С за 30 мин, при кипячении - за 5 мин, погибает при действии пероксида водорода и других дезинфицирующих средств. Устойчив к воздействию УФ-лучей и радиации.
ПАТОГЕНЕЗ
Из входных ворот возбудитель с кровью и внутри макрофагов попадает во все органы и ткани, в том числе в ЦНС (проходя через гематоэнцефалический барьер), после чего внедряется в клетки-мишени, имеющие CD4-протеин: Т4- лимфоциты, тимоциты, дендритные лимфоциты, часть В-лимфоцитов (5% пула), моноциты (40% пула) и резидентные макрофаги, мегакариоциты, стволовые клетки и фибробласты костного мозга, эозинофилы, нейроглию, астроциты, миоциты, эндотелий сосудов, М-клетки кишечника, клетки хорионтрофобласта плаценты; возможно, в сперматозоиды.
Затем происходит слияние (фузия) вирусной и клеточной оболочек с последующим эндоцитозом вирусного нуклеотида в цитоплазму клетки-мишени. После соответствующих преобразований (раздевание РНК-ВИЧ, синтез на её матрице вирусной ДНК, затем её копии) ДНК вируса встраивается в геном (ДНК) клетки-мишени. Через 2,6 дня после эндоцитоза новая генерация вируса покидает клетку-мишень, захватывает часть клеточной оболочки, приводя к гибели инфицированной клетки (цитопатический эффект ВИЧ). Последний более выражен в отношении Т4- лимфоцитов 1-го типа и не выражен в макрофагах. Постепенно пул клеток-мишеней истощается, нарушается иммунный гемостаз.
В результате прогрессирующих расстройств иммунной системы происходит снижение защитных свойств кожи и слизистых оболочек, уменьшение воспалительных реакций на воздействие микрофлоры. Подобные условия располагают к развитию оппортунистической инфекции (вирусной, бактериальной, протозойной, грибковой, гельминтной), возникновению опухолей (саркома Капоши, неходжкинские лимфомы и др.), появлению аутоиммунных процессов. Развитие таких симптомов знаменует собой картину СПИДа с последующей неминуемой гибелью больного.
Патогенез осложнений гестации
Спектр, характер, тяжесть, частота и патогенез осложнений гестации у ВИЧ-инфицированных практически такие же, как в популяции. Особенностью можно назвать риск вертикальной передачи возбудителя плоду, связанный с виремией на всех стадиях заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ВИЧ/СПИДА У БЕРЕМЕННЫХ
Продолжительность инкубационного периода от 2 нед до 2 мес (иногда до 6 мес). Клинические проявления полностью отсутствуют, но из-за высокой виремии инфицированные лица выступают как активный источник инфекции.
Представление о разнообразии клинических проявлений ВИЧ-инфекции можно получить, изучив разделы «Классификация» и «Дифференциальная диагностика». В табл. 48-15 представлены наиболее частые возбудители оппортунистических инфекций, которые характеризуют течение заболевания категории С (CDС, 1993) или стадии III Б, В (Покровский В.И. и др., 2001), т.е. собственно СПИДа.
Таблица 48-15. Наиболее частые возбудители СПИД-ассоциированных инфекций
Каждый из возбудителей может вызвать типичную и атипичную картину соответствующего заболевания. Часто эти возбудители участвуют в развитии различных микстинфекций и микстинвазий. При СПИДе часты неврологические нарушения. Они развиваются за счёт фиксации ВИЧ на нервных клетках (мультифокальная лейкоэнцефалопатия с ВИЧ-деменцией), либо являются результатом вирусного, бактериального, микотического поражения головного мозга (менингоэнцефалит), либо исходом формирования абсцесса головного мозга токсоплазменной природы. Здесь же могут развиваться первичная лимфома или метастазы других опухолей. Частый спутник СПИДа - саркома Капоши и другие лимфомы с соответствующей симптоматикой. В стадии СПИДа нередки поражение глаз, эндокринной системы, аутоиммунные проявления. На ранних сроках СПИДа и на фоне адекватной терапии все симптомы могут развиваться довольно медленно, торпидно, но с течением времени темпы и тяжесть возникших осложнений усугубляются, и заболевание приводит к смерти.
Общая продолжительность болезни может быть различной - от нескольких лет до нескольких десятилетий.
Осложнения гестации
Во время беременности у ВИЧ-позитивной женщины возможны любые акушерские и экстрагенитальные осложнения гестационного периода, но, по мнению большинства акушеров, их частота практически не превышает частоты таких же осложнений в целом в популяции беременных женщин в данное время и в данном регионе. Наиболее частым и тяжёлым осложнением гестации является перинатальное инфицирование плода ВИЧ, которое в отсутствие мероприятий по предотвращению передачи ВИЧ от матери к ребёнку в полном объёме может достигать 30-60% (при адекватной профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду этот процент снижается до 8% и ниже (Россия), в некоторых странах до 1%).
ДИАГНОСТИКА ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
АНАМНЕЗ
Анамнестические данные (эпидемиологические и данные анамнеза заболевания) имеют очень большое значение, особенно в ранние сроки заболевания. В первую очередь речь идёт о принадлежности больного к группе высокого риска заражения ВИЧ и/или указании на половой контакт с партнёром из этих групп, продолжительные, рецидивирующие ИППП, пребывание в эндемичных по СПИДу регионах.
Диагностическое значение имеет указание на наличие у пациентки в течение 1 мес и более лихорадки неясного генеза выше 38 °С, диареи неустановленной природы, необъяснимой потери массы тела на 10% и более, выраженной потливости, персистирующего кашля, особенно ночью, неясного происхождения или неподдающейся обычной терапии затяжной или рецидивирующей пневмонии, выраженной слабости и утомляемости.
При клиническом наблюдении выявление ряда признаков обязывает врача обследовать больного на ВИЧ/СПИД: длительно протекающие и плохо поддающиеся лечению инфекционные и неинфекционные поражения кожных покровов и слизистых оболочек (простой герпес, лейкоплакия, микозы, папилломы и т.п.); другие рецидивирующие вирусные, бактериальные, протозойные, грибковые болезни; сепсис; увеличение лимфатических узлов в течение 1 мес и более в двух группах и более; симптомы лимфом, а также саркомы Капоши; туберкулёз лёгких, повторные пневмонии, резистентные к терапии; энцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При первичном обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности проводят анамнестическое обследование и акушерско-гинекологический осмотр, уточняют возможные факторы риска ВИЧ-инфицирования, определяют факторы риска осложненного течения беременности. Далее женщине предлагают пройти лабораторные обследования, рекомендованные при беременности.
Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции проводится только с согласия больного (или его юридических правопреемников). Выделение и идентификацию ВИЧ осуществляют в лабораториях, оборудованных для работы с возбудителями 1-й и 2-й группы опасности.
Согласно приказу Минздрава №606 и приказу Минздравсоцразвития №375 тест на ВИЧ включён в перечень рутинных тестов, предлагаемых во время беременности всем женщинам, планирующим сохранение беременности. Российское законодательство определяет, что тестирование беременной женщины на ВИЧ является добровольным и должно сопровождаться дотестовым и послетестовым консультированием. Во время наблюдения беременной в женской консультации проводят двукратное тестирование: при первичном обращении по поводу беременности и, если инфицирования не было выявлено при первом тестировании, то проводят повторное тестирование в третьем триместре беременности (34–36 нед).
Лабораторная диагностика основана на определении циркулирующих АТ, Аг, иммунных комплексов; изоляции вируса из крови, спермы, ликвора, мочи и других биологических жидкостей (или в аутопсийном материале), выявлении его геномного материала и ферментов, а также оценке функций клеточного звена иммунитета.
Наибольшее распространение в практической деятельности получили серологические методы. Для выявления АТ к ВИЧ используют методы ИФА, позволяющие получить положительные результаты через 1–1,5 мес после заражения.
Однако они требуют подтверждения методом иммуноблоттинга (верификация АТ к различным вирусным белкам).
Достоверным результатом считают выявление АТ к 4 и более белкам возбудителя. АТ к вирусным протеинам появляются в разное время, поэтому верификацию их проводят повторно в течение 6–12 нед. Серологическое обследование детей, родившихся от ВИЧ-позитивных матерей, приобретает достоверность через 18 мес после рождения (при исключении грудного вскармливания).
Высокоспецифичны и чувствительны для подтверждения диагноза ВИЧ/СПИД методы количественного определения РНК ВИЧ с помощью ПЦР, ДНК-провируса и методы молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот с оценкой интенсивности репликации ВИЧ («вирусная нагрузка», или viral load). ПЦР выявляет РНК-ВИЧ уже на 11–15 день от момента заражения. Использование этого метода в динамике позволяет оценить эффективность этиотропной терапии и способствует уточнению прогноза заболевания.
Разработаны чувствительные тест-системы для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции (Serodia HIV-1/2, Fujirebic Inc. и др.). Их используют, в частности, у беременных, поступающих на роды без предшествующего обследования на ВИЧ- инфекцию, т.е. не наблюдавшихся в женской консультации, с неизвестным ВИЧ-анамнезом (маргинальные контингенты женщин).
Иммунологические методы, применяемые для оценки глубины нарушений иммунитета, уточнения стадии заболевания, прогноза и оценки эффективности противовирусной терапии, включают определение численности популяций CD4 и CD8-лимфоцитов, их соотношения, продукции интерферонов (a и c), ИЛ и др.
В стадии СПИДа используют все необходимые методы для выявления и подтверждения СПИД-ассоциированных инфекций, диагностики лимфом, характера поражения головного мозга.
Наблюдение за больными ВИЧ/СПИД (клинико-лабораторное, инструментальное, например, рентгенологическое) проводят регулярно, не реже чем каждые 36 мес, а на фоне специфической противовирусной терапии чаще, что позволяет оценить динамику заболевания и своевременно выявлять СПИД-ассоциированные болезни. Наблюдение осуществляют врачи-инфекционисты, специально подготовленные в Центрах борьбы со СПИДом (республиканских, областных, городских), в отделениях для больных ВИЧ/СПИД инфекционных стационаров. Ведение беременных, инфицированных ВИЧ, проводят там же, родоразрешение - в акушерском отделении инфекционной больницы или обсервационном родильном доме.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Больные ВИЧ/СПИД регулярно (через 3–6 мес) подвергаются клинико-лабораторному и инструментальному обследованиям, спектр последнего определяется прежде всего вторжением новой симптоматики.
Для определения состояния плода инфицированной беременной женщины используют методы, показанные для этой цели: ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное обследование в реальном масштабе времени с допплерометрической оценкой скорости кровотока в сердце и сосудах плода (в идеальном случае с получением цветного изображения потоков крови), а также пуповины и в маточных артериях. Кратность ультразвукового обследования определяет врач, ориентируясь на клиническую ситуацию, но не менее 3-х раз за время беременности.
В ходе ультразвукового сканирования плода с использованием разработанных таблиц органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности можно выявить с достаточно высокой точностью отклонения в развитии практически всех органов и костных образований плода. Для наблюдения за состоянием плода ВИЧ-инфицированной женщины используют также кардиотокографию (КТГ) для непрерывной одновременной регистрации частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки как во время беременности (особенно в III триместре), так и во время родов с последующим анализом и оценкой важнейших показателей КТГ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Клинико-анамнестические проявления ВИЧ/СПИД на разных стадиях заболевания полиморфны и многочисленны и могут иметь сходство с десятками болезней. В этих условиях дифференциальная диагностика только на основе анамнеза и клиники вряд ли возможна. Требуется высокая насторожённость врача любого профиля в отношении ВИЧ/СПИД и своевременное назначение скринингового обследования на АТ к ВИЧ методом ИФА.
Носителей ВИЧ наблюдают специально подготовленные врачи, в стадии СПИДа при необходимости для консультации приглашают гастроэнтеролога, невролога, пульмонолога, дерматолога, психолога, психиатра и врачей других специальностей с учётом особенностей клинического течения заболевания.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 16–17 недель. ВИЧ-инфекция, стадия II В (персистирующая генерализованная лимфаденопатия).
ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ/СПИДА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Cупрессия ВИЧ, коррекция иммунных нарушений, лечение оппортунистических инфекций, опухолевых, аутоиммунных болезней.
Лечение проводят с учётом стадии и фазы заболевания, степени вирусной нагрузки, глубины иммунологических нарушений, возраста больного, наличия сопутствующих болезней. Разработаны программы противовирусной терапии ВИЧ/СПИД у беременных с главной целью - предотвратить (или максимально снизить риск) инфицирование плода и новорождённого.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение СПИД-ассоциированных болезней проводят с учётом их этиологии и тяжести, в большинстве случаев проводят политропную массивную терапию.
В последние годы активно разрабатывают новые подходы к терапии ВИЧ-инфицированных больных с использованием генноинженерных технологий (CD4-soluble, блокаторы хемокиновых рецепторов, ингибиторы регулярных генов, вакцинотерапия и пр.).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ/СПИДа У БЕРЕМЕННЫХ
Основа современного лечения больных ВИЧ/СПИД - высокоактивная антиретровирусная терапия (Highly Active Antiretroviral Therapy). В настоящее время созданы и применяют несколько десятков препаратов из 4 групп: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы. В 2002 году создан первый препарат группы ингибиторов фузии, который препятствует слиянию вируса и клетки-мишени и тем самым не допускает проникновения ВИЧ в клетки человека.
Возможна монотерапия (одним препаратом), но обычно назначают комбинированную терапию из нескольких средств различных групп. Наибольшее распространение в мире получила терапия тремя препаратами. Созданы готовые комбинированные препараты, исходно содержащие 2–3 препарата в одной таблетке. Продолжительность терапии зависит от её переносимости пациентом и эффективности лечения. Выбор препаратов и их комбинирование - сложнейшая и ответственная процедура; её проводят специалисты по СПИДу под постоянным клиническим и лабораторным контролем.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В случае возникновения у ВИЧ-положительного человека, в том числе у беременной женщины, клинических признаков хирургического заболевания или осложнения беременности, требующих оперативного вмешательства (аборт, малое кесарево сечение, кесарево сечение и пр.), оно проводится как у неинфицированных ВИЧ лиц с особым вниманием на выполнение всех регламентированных противоэпидемических мероприятий. Операция кесарева сечения, потенциально снижающая риск передачи ВИЧ от матери ребенку, в 2005 году, например, выполнена у 17,2% женщин (преимущественно по акушерским показаниям).
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Значительная часть ВИЧ-инфицированных предпочитают прерывание беременности на ранних сроках. В стадии СПИДа беременность встречается редко. У ВИЧ-инфицированных беременных на ранних сроках заболевания гестация протекает без особенностей, частота её осложнений, как правило, не превышает популяционного уровня.
Главное осложнение - риск заражения плода и новорождённого ВИЧ.
К достижениям последних лет можно отнести разработку антиретровирусной монотерапии беременных с ВИЧ/СПИД для профилактики инфицирования плода. Используют зидовудин из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы: по 0,1 г перорально 5 раз в сутки за 1434 нед до родов, в период родов внутривенно по 2 мг/кг в первый час и по 1 мг/кг в час до окончания родов. Альтернатива зидовудина - невирапин из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы по 200 мг 2 раза в день. По показаниям беременным проводят и тритерапию.
Новорождённому назначают Азидотимидин в сиропе по 2 мг/кг (при необходимости внутривенно по 1,5 мг/кг) 4 раза в сутки в течение 6 нед.
Если у ВИЧ-инфицированной женщины возникают те или иные осложнения гестации в любом триместре, в родах и послеродовом периоде, то их терапия ничем не отличается от лечения неинфицированных беременных (за исключением антиретровирусной терапии).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
В абсолютном большинстве случаев ВИЧ-инфицированную беременную ведут акушер-гинеколог и специалист по СПИДу. При возникновении СПИД-ассоциированных инфекций и других болезней показана консультация соответствующих специалистов.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ВИЧ/СПИД больных госпитализируют при наличии клинической симптоматики и необходимости дополнительной терапии, а также для коррекции терапии и осложнений. ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений можно наблюдать и лечить в амбулаторных условиях.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Оценку эффективности терапии проводят по клиническим данным (если они есть), но главное - по величине вирусной нагрузки и данным количественной оценки клеточного звена иммунитета.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Беременность может быть прервана (по желанию женщины) в принятые в акушерстве сроки. Если женщина намерена вынашивать плод, то следует добиваться срочных родов через естественные родовые пути.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
ВИЧ-инфицированная женщина должна неукоснительно выполнить все указания и сроки обследования, назначаемые врачом. Безукоризненное соблюдение режима назначенной терапии антиретровирусными препаратами позволит снизить риск заражения плода (до 8% и ниже; без терапии риск достигает 30%). На любом сроке гестации при выявлении ИППП необходимо провести их терапию. Грудное вскармливание ребёнка не допускается.
Медицинским работникам в случае повреждения кожи в процессе работы с ВИЧ/СПИД больными и при попадании инфицированного материала на слизистые оболочки показана экстренная постэкспозиционная профилактика ВИЧ- инфекции. Её режим зависит от глубины травмы и от ВИЧ-статуса (по результатам определения РНК ВИЧ) и иммунного статуса (по уровню CD4+ клеток) пациентки. При невысоком или умеренно выраженном риске заражения (неглубокие повреждения и низкая репликация ВИЧ у пациентки с благополучным иммунным статусом) проводят основной режим химиопрофилактики: зидовудин 0,6 г в 2–3 приёма в день и ламивудин по 0,15 г дважды в день (или комбивир© по 1 таблетке 2 раза в день). При высоком риске заражения (глубокая травма и интенсивная репликация ВИЧ у пациентки с выраженным иммунодефицитом и симптомами СПИДа) основной режим дополняют трёхкратным приёмом в сутки нелфинавира по 0,75 г или криксивана по 0,8 г. Постэкспозиционная профилактика начинается не позднее 24 ч после травмы и продолжается в течение 4 нед.
В народном сознании, по-прежнему, прочно утверждено мнение, что ВИЧ-инфицированная женщина ни в коем случае не должна иметь детей, чтобы не обрекать его на страдания и раннюю смерть. Но ученые и врачи вот уже несколько лет утверждают, что это глубокое заблуждение, и ВИЧ-положительные родители могут иметь вполне здоровое потомство.
Всемирная организация здравоохранения давно опубликовала данные о том, что даже при полном отсутствии медицинского наблюдения, профилактики и социальной поддержки риск передачи ВИЧ от матери к младенцу при искусственном вскармливании составляет 15-30%, а при грудном вскармливании повышается до 20-45%.
Передача ВИЧ от матери к ребенку может произойти на трех этапах: во время беременности, родов и кормления грудью. На каждом из этих этапов риск передачи можно существенно снизить. Если мать во время беременности будет принимать специальные лекарства, при родах будут применяться специальные методы родовспоможения, а грудное вскармливание будет заменено искусственным, то риск рождения ВИЧ-положительного ребенка составит всего 2%.
«К сожалению, многие матери отказываются от своих детей сразу после родов, - говорит главврач НПЦ беременным женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией Евгений Воронин, - хотя для того, чтобы понять есть ли у малыша вирус или нет, требуется полтора года. Дело в том, что у всех детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, в крови есть антитела к ВИЧ. Они выработаны в организме матери и передались еще не родившемуся ребенку.
Такие антитела и создают впечатление, будто бы ребенок инфицирован. Материнские антитела могут находиться в крови ребенка в течение полутора лет, после чего исчезают, что означает, что ребенок здоров, либо организм начинает вырабатывать собственные антитела, которые говорят о том, что инфицирования избежать не удалось.
И часто получается, что ВИЧ у ребенка не обнаруживается, а он уже полтора-два года живет в доме ребенка, где его воспитанием, в общем-то, мало кто занимается. В результате, такие дети отстают в своем развитии от сверстников, трудно контактируют с людьми, что порождает новый комплекс проблем».
Но вернемся к тому, как помочь ВИЧ-положительной матери родить здорового малыша. Весомую роль в профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции сегодня играет проект ГЛОБУС Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, в рамках которого работает «СПИД Фонд Восток-Запад» (AFEW).
В поддержке ВИЧ-положительных родителей до и после рождения ребенка принимают участие региональные СПИД-центры, родовспомогательные и педиатрические лечебно-профилактические учреждения и СПИД-сервисные объединения.
В эту программу поддержки включены беременные женщины и роженицы, поступившие в родовспомогательные учреждения как с уже известным ВИЧ-положительным статусом, так и с неизвестным на момент поступления, прошедшие затем экспресс-тестирование на ВИЧ с положительным результатом, вне зависимости от того, получали они химиопрофилактику во время беременности или нет. В рамках проекта ВИЧ-положительным женщинам во время родов может быть предоставлена экстренная профилактика, ребенку – профилактика туберкулеза и детские молочные смеси.
Обеспечение новорожденных смесями для искусственного вскармливания – это одна из ключевых проблем в деле предотвращения заражения ребенка от матери, которое может произойти при грудном вскармливании. По данным на 2005 год, в Российской Федерации 3,9% детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, находились на грудном вскармливании от нескольких дней до нескольких месяцев.
В регионах, где действует проект ГЛОБУС в 2005 году на 100 детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей, приходилось 5,6 случая предоставления молочных смесей в качестве профилактики вертикальной передачи вируса от матери к младенцу. В 2007 году этот показатель вырос более чем в 10 раз и составил 63,5 случая. С апреля 2007 года по декабрь 2007 года молочные смеси получили 906 детей, рожденных ВИЧ-положительными женщинами. За весь период реализации программы молочные смеси получили 1876 ВИЧ-положительных детей.
И если в начале реализации проекта развитие сервиса профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку осуществлялось через 10 СПИД-центров, расположенных в областных центрах субъектов федерации, то к декабрю 2007 года в реализации программы принимали участие уже 16 медицинских учреждений (14 из них – СПИД-центры), расположенных, в том числе, в районных центрах. Р асширение числа медицинских учреждений, предоставляющих полный пакет профилактических услуг, позвол ило значительно увеличить охват целев ой аудитории проекта.
Не менее важной составляющей профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку является информационная подготовка медицинских работников женских консультаций, роддомов и педиатрических клиник, работающих с категорией ВИЧ-положительных беременных и матерей.
В рамках проекта ГЛОБУС с сентября по декабрь 2007 года было проведено 17 информационных семинаров по этой тематике для 320 медицинских работников вышеназванных лечебных учрежений.
Обучающий курс включает в себя участие специалистов, ведущих ВИЧ-положительную женщину от начала беременности до завершения профилактических мероприятий для новорожденного, и позволяет отработать механизм взаимодействия основных действующих лиц процесса: специалистов женской консультации (врача-гинеколога, акушера-гинеколога), инфекциониста СПИД-центра, специалистов роддома (акушера-гинеколога, неонатолога), участкового педиатра и педиатра СПИД-центра. В течение двух лет планируется охватить еще около 1350 специалистов всех категорий, занятых в системе профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку.
Большинство ВИЧ-положительных женщин хотят иметь детей. Современные методы медицинского вмешательства в предродовой и родовой период помогают снизить риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку практически до нуля. И все же любой ВИЧ-положительной женщине следует взвесить все "за" и "против" прежде чем идти на этот шаг.
Нет никаких доказательств, что беременность ускоряет течение ВИЧ-инфекции у бессимптомных женщин. Поэтому, ВИЧ-положительной женщине, которая хочет забеременеть, есть смысл искать необходимую информацию и обратиться за советом. Знания о передаче инфекции от матери ребенку быстро развиваются. Становится все более очевидно, что некоторые ситуации подходят для зачатия лучше, чем другие, для того, чтобы минимизировать (но не устранить) риск передачи ВИЧ-инфекции плоду.
Некоторых беспокоит проблема, что ребенок (даже если и не будет инфицирован) может остаться сиротой (из-за смерти одного или обоих родителей) до достижения совершеннолетия. Важно, чтобы мать (и ее партнер, если это имеет значение) принимала решение сама, а не перекладывала его на плечи медиков. Для ВИЧ-позитивных женщин, принимающих комбинированное лечение, важно обсудить вопросы зачатия (или контрацепции) с медицинским или другим специалистом. По возможности, это обсуждение следует провести до зачатия.
Некоторые женщины хотят прекратить лечение либо до беременности, либо в момент, когда они понимают, что беременны. Этот вопрос необходимо детально обсудить. Как правило, важно, чтобы женщина продолжала курс лечения. В случае прекращения лечения существует риск быстрого восстановления вирусной нагрузки, и это может повысить риск так называемой вертикальной передачи. Вызывает опасения и риск ненормального развития плода, хотя сегодня единственным свидетельством побочного действия является риск преждевременных родов у матерей, проходящих курс двойной или тройной терапии.
Проблемы ВИЧ-положительных женщин, желающих забеременеть от ВИЧ-отрицательных мужчин
Во время незащищенного полового акта существует незначительный риск инфицирования мужчины-партнера. Этого можно избежать, если женщина использует набор для самостоятельного осеменения. В ходе этой простой процедуры женщина осеменяет себя во время овуляции спермой своего партнера, собранной в стерильный сосуд. Большинство больниц и организаций по вопросам женского здоровья могут предложить консультации и необходимое оборудование.
Проблемы ВИЧ-отрицательных женщин, желающих забеременеть от ВИЧ-положительных мужчин
Передача инфекции ребенку происходит в тот момент, когда вирус от инфицированной матери передается ребенку в утробе, во время родов или грудного вскармливания. Если отец ВИЧ-инфицирован, а мать - нет, ребенок не будет напрямую инфицирован через отцовскую сперму. Если женщина будет инфицирована во время зачатия, существует значительный риск передачи инфекции ребенку, поскольку вирусная нагрузка женщины во время сероконверсии, скорее всего, будет высокой. Хотя и бывали случаи, когда женщины беременели от ВИЧ-позитивных мужчин и не инфицировались, нет никакой надежной информации, объясняющей, почему это стало возможным.
Некоторые пары, желающие зачать ребенка, могут попытаться минимизировать риск инфицирования женщины, занимаясь незащищенным сексом только тогда, когда шансы забеременеть высоки, и возможность инфицирования ВИЧ низка. Это бывает во время овуляции у женщин, или в тот момент, когда вирусная нагрузка ее партнера не определяется. Однако, теория о том, что в этот период риск передачи ВИЧ снижается, пока не доказана.
Очищение спермы
Одним из возможных вариантов является очищение спермы. Сперматозоиды не содержат рецепторов CD4 или CCR5, которые могут допустить инфицирование ВИЧ, хотя и могут содержать рецепторы CXCR4, которые могут допустить проникновение ВИЧ.
Образец спермы можно "очистить" путем отделения спермы от семенной жидкости; после этого сперма помещается в инкубатор, где живая сперма отделяется от мертвой, и после этого может использоваться для осеменения. Этот метод эффективен для мужчин, в сперме которых среднее или высокое содержание сперматозоидов. Результаты обследования 11 ВИЧ-позитивных мужчин показали, что указанная техника сепарации сокращала вирусную нагрузку до уровня, когда вирус не обнаруживался (хотя это не исключает наличия ВИЧ в очень малом количестве), а в образцах спермы не выявлялось встроенной вирусной ДНК.
При использовании этого метода не было отмечено ни одного случая передачи ВИЧ женщинам-партнерам. По сообщениям итальянской группы, которая впервые начала использовать этот метод, было проведено 1000 попыток оплодотворения в группе из 350 пар, в результате чего 200 женщин забеременели. Сейчас этот метод изучается в больницах Челси и Вестминстер в Лондоне.
Женщина, желающая зачать ребенка таким способом, будет находиться под наблюдением, которое поможет определить момент начала овуляции, после чего партнер должен предоставить сперму для очистки перед тестированием на ВИЧ. Если образец окажется негативным, можно приступать к искусственному оплодотворению. Специалисты больниц Челси и Вестминстер предупреждают супругов, которые желают использовать этот метод, что даже после очистки около 5-6% образцов остаются ВИЧ-позитивными (что подтверждают результаты тестирования). Также следует напомнить что эта процежура не бесплатна.
Искусственное оплодотворение
Другим вариантом для ВИЧ-негативной женщины, партнер которой инфицирован, может стать искусственное оплодотворение спермой другого мужчины - анонимного донора или кого-нибудь, известного обоим партнерам (например, члена семьи мужчины-партнера). Этот вариант используют многие женщины, мужья которых бесплодны, могут передать инфекцию или врожденные заболевания.
Проблемы ВИЧ-положительных супружеских пар
Если оба партнера ВИЧ-позитивны, незащищенный секс может представлять риск для здоровья женщины, например, заражение ИППП или другими штаммами ВИЧ. Если каждый из партнеров, или оба партнера проходят комбинированное лечение, существует теоретический риск передачи устойчивых к лекарствам видов вируса между супругами, или ребенку, если он также инфицирован. Это может ограничить варианты лечения для членов семьи в будущем. Однако, основной (и доказанной) опасностью остается риск передачи ВИЧ плоду. Очень важно, чтобы медицинские специалисты обсудили проблемы зачатия детей с такими парами.
Проблемы продолжения беременности в случае обнаружения ВИЧ-положительного статуса
Женщины, которые во время беременности узнают, что инфицированы ВИЧ, должны обдумать много самой разной информации и довольно быстро принять важные решения. Для принятия этих решений важно дать женщинам достаточно времени, точную информацию и хорошую поддержку, а также возможность изучить все возможные варианты. Какие бы решения они ни приняли, результаты их могут быть как положительными, так и отрицательными. Женщины, знавшие о своем ВИЧ статусе до зачатия, должны изучить нижеследующие вопросы.
Риск вертикальной передачи
На основании результатов современных исследований, ребенок останется негативным в шести из семи случаев (в одном случае из семи он будет позитивным, и эту вероятность можно снизить еще больше при условии получения антиретровирусной терапии, кесарева сечения и искусственного вскармливния ребенка). Ключевыми факторами передачи является вирусная нагрузка матери, количество клеток CD4, а также общее развитие болезни, вызванной ВИЧ.
Исследования показали, что ВИЧ может быть передан плоду даже на сроке 8 недель, поскольку его находили в абортированном плоде. Однако исследователи уверены, что, в основном, передача вируса происходит на поздних сроках беременности или около периода родов. Эта уверенность частично основана на том факте, что некоторые младенцы не имели признаков ВИЧ-инфекции при рождении, и это позволило предположить, что они были инфицированы прямо перед рождением или в процессе родов. Существует три периода, во время которых инфицированная мать может передать вирус ребенку.
Период вынашивания плода
Во время беременности мать может передать вирус из своего кровотока через плаценту плоду. Плацента - это орган, соединяющий мать и плод во время беременности. Плацента позволяет питательным веществам из организма матери поступать в организм плода, и в норме защищает плод от инфекционных агентов, таких как ВИЧ, находящихся в материнской крови. Однако, если мембрана плаценты воспалена или повреждена, она уже не так эффективно защищает от проникновения вирусов. В этом случае ВИЧ-инфекция может передаться от матери плоду. Факторы, повышающие или изменяющие риск дородовой передачи вируса во время вынашивания плода:
- высокий материнский вирусный титр (количество вируса в крови матери);
- материнские нейтрализующие антитела (материнские антитела могут инактивировать ВИЧ у плода);
- воспаление плацентарной мембраны (в этом случае она не так эффективна против проникновения вируса);
- условия во время родов, приводящие к усилению воздействия на плод материнской крови
- (раннее отделение плаценты от матки, повреждение кожи младенца (акушерские щипцы);
- при наркотической зависимости: использование общих игл для введения наркотиков во время беременности;
- другие инфекционные заболевания (другие инфекции ослабляют иммунную систему матери, что увеличивает риск инфицирования ребенка ВИЧ).
Родовой период
Во время прохождения по родовому каналу, младенец подвергается воздействию крови и вагинального секрета инфицированной матери. Раннее отделение плаценты из материнской матки, а также все то, что приводит к повреждению кожных покровов ребенка, (например, применение акушерских щипцов) могут привести к повышению воздействия на ребенка материнской крови.
Послеродовой период
После родов мать может передать вирус своему ребенку при кормлении грудью. Этому может способствовать несколько предпосылок:
- грудное молоко - основное питание новорожденного, которое достаточно богато лейкоцитами, в том числе CD4 клетками;
- желудочно-кишечный тракт новорожденного не совершенен и активно поглощает альбумины;
- во время кормления грудью ребенок может подвергаться воздействию крови, если у матери повреждена кожа вокруг соска.
Перечисленные выше возможные способы снижения риска передачи инфекции ребенку имеют своей целью снизить вирусную нагрузку матери и свести к минимуму возможный контакт ребенка с инфицированными биологическими жидкостями матери, такими, как секреторные выделения из шейки матки или влагалища, кровь, грудное молоко. Если женщина принимает все эти меры предосторожности, возможно снизить риск в значительной степени. Однако, риск, связанный с прохождением АРТ и с кесаревым сечением, как для матери, так и для ребенка, существует и должен обсуждаться. Долговременные последствия приема сильнодействующих препаратов ВИЧ-негативным ребенком до сих пор неизвестны. Кроме того, нельзя недооценивать важность грудного вскармливания с эмоциональной и культурной точки зрения для некоторых матерей.
Возможность прерывания беременности
Женщина должна понимать, что для решения у нее есть строго определенное время, и понимать, с чем это связано. Так, например, существует значительная разница между прерыванием беременности на ранних и на поздних сроках. К сожалению, женщина, которая проходит тестирование в женской консультации, не сможет узнать результата, пока срок беременности не достигнет 14 недель. Это может означать позднее прерывание беременности при помощи искусственных родов. А что она сама думает о прерывании? Есть ли у нее определенные религиозные убеждения, которые могут повлиять на ее решение? Какую поддержку она сможет получить в случае прерывания беременности? ВИЧ-позитивные женщины, которые решают прервать беременность, нуждаются в широкой помощи и консультировании. Так же, как и другим женщинам, недавно пережившим прерывание беременности, им нельзя немедленно предлагать пройти стерилизацию. Эта мера контрацептивная, об этом решении, вероятно, будут сожалеть, и ее не следует рассматривать до того, как женщина смирится с травмой прерывания беременности и информацией о ВИЧ статусе, особенно если он выявлен только недавно.
Если эта беременность прервана, каковы шансы снова забеременеть? Насколько важно для этой женщины иметь детей? Есть ли у нее другие дети? Знает ли ее партнер (если он есть) о ее ВИЧ статусе? Что он думает по поводу продолжения беременности? Какую поддержку может предложить? Тестировался ли он сам? Хочет ли он пройти тестирование? Какую поддержку она получит, если продолжит беременность? Что это может значить для ее будущего? Кто позаботится о ребенке, если она или ее партнер будут плохо себя чувствовать? Как они справятся со своим нездоровьем?
Несмотря на то, что ВИЧ-инфекция настолько в последнее время стала широко распространенной, к сожалению, способов для полного выздоровления медицине еще неизвестно. ВИЧ-инфекцию можно вылечить лишь частично, благодаря этому жизнь зараженного инфекцией человека удается продлить на 10-20 лет и больше. Женщина, которая ВИЧ-инфицированная, имеет такое полноценное право жить так, как живут остальные, и, конечно же, рожать детей. Поэтому, беременность и ВИЧ и это не является смертельным приговором.
Многие осуждают этот серьезный шаг, но решение родить ребенка женщина принимает сама. Поэтому, многие смелые женщины с ВИЧ не принимают во внимание осудительное мнение остальных. Тем более, современная медицина предоставляет возможность предотвратить передачу ВИЧ от матери к ребенку. Однако, здесь смогут помочь только специальные профилактические мероприятия, а также ваше осознанное желание иметь здорового малыша и благовременное обращение к лечащему врачу.
На сегодня известны случаи, когда женщина ВИЧ-инфицированная, возрастом от 18 до 35 рожали здоровых малышей. Так, родилось более 6000 детей. И каждый день эта цифра увеличивается.
Состояние женщины с вич и беременность обычной будущей мамы кардинально отличается. Здесь основополагающий фактор: осведомленность женщины о средствах предупреждения вируса и непосредственной передачи ВИЧ от матери к малышу, а также их выполнение.
Зачатие ребенка у ВИЧ - положительной пары
Если вы по обоюдному решению согласны, чтобы рождались у вас здоровые дети, то до зачатия следует обязательно посетить врача, в частности, вам потребуется обратиться к акушеру-гинекологу. По многолетнему опыту подобных ситуаций известно, что тщательно спланированная заранее беременность и постоянное наблюдение у специалиста дает желаемый эффект.
Для предотвращения ряда осложнений специалисты этой области предлагают использовать многовариантные способы зачатия для партнеров, где он/она/ оба наделены ВИЧ
Заботиться о здоровье малыша следует начинать с самого зачатия. Именно зачатие правильным образом напрямую снижает риск получения инфекции. Конечно, каждый без исключения осведомлен, что будущий малыш может быть поражен ВИЧ при беременности, в процессе родов и через грудное молоко. Однако лишь некоторые знают, что ВИЧ малышу не передается от зараженного мужчины, потому, что вирус не способен к проникновению в область сперматозоидов. Равным образом, состояние женской яйцеклетки и сперматозоида является стерильным: в их составе находится столько питательных веществ, сколько нужно, чтобы зародыш развивался благоприятно, не беря во внимание наличие генетической информации обоих партнеров.
Однако, есть и другая отрицательный момент: сперматозоид располагается в семенной биологической жидкости, где инфекция концентрируется на высоком уровне. Поэтому, часто по этой причине высока вероятность заражения здоровой женщины от мужчины с ВИЧ.
Если и женщина, и мужчина заражены ВИЧ и вступают в половые отношения без контрацептивов для зачатия ребенка, то это крайне опасно. Вирус, при попадании в организм, изменяет свой вид. А во время полового акта без «защиты» партнеры заражают инфекцией друг друга еще раз, «обмениваясь» своим видом вируса. Поэтому, будущий желаемый малыш подвергается практически стопроцентному заражению. Для предотвращения ряда осложнений специалисты этой области предлагают использовать многовариантные способы зачатия для партнеров, где он/она/ оба наделены ВИЧ. Известны такие методы:
Если партнерша с инфекцией ВИЧ
Если в паре партнеров женщина с ВИЧ, то правильный и самый безопаснейший способ – искусственное осеменение. Не следует путать с понятием «искусственное оплодотворение». Во время овуляции – это 11-14 день менструации, в период, когда происходит выход созревшей яйцеклетки из яичника, в зону влагалища вводиться врачом заранее собранная семенная жидкость.
Если в паре мужчина с ВИЧ
Если партнер с ВИЧ, то врачи предлагают сразу ряд вариантов. Не часто, но используют метод полового контакта без контрацептивов. С этой целью пара совместно с врачами должны предварительно спланировать определенное время для овуляции: время выхода яйцеклетки из яичника и готовность ее к оплодотворению. Именно спланированный заранее день повышает надежду на благоприятное оплодотворение. Во время полового акта без специальной «защиты» риск ВИЧ заражения женщины увеличивается в несколько раз.
Перед выбором конкретного способа, каждый из партнеров должен пройти тщательное обследование. К этому списку добавляется специальная терапия, которая способствует снижению риска инфицирования женщины. Этот важный фактор является необходимой мерой по подготовке к процессу зачатия.
Также известен другой способ зачатия: сперма очищается и вводиться непосредственно во влагалище в конкретный менструальный день, когда яйцеклетка полностью готова к оплодотворению. Именно такой метод оплодотворения считается оптимальным. На сегодня он носит статус «самый безопасный». Это относиться как к женщине, так и к будущему ребенку. С этой целью врачи рекомендуют воспользоваться этим методом зачатия, если мужчина с ВИЧ.
Начальная стадия беременности
Если забеременеть удалось, то готовьте себя к тому, что впереди серьезные испытания. Женщина, сразу узнав о беременности, должна направиться за консультацией в центр СПИДа и стать на учет. Врачи данного центра смогут назначить женщине дополнительные обследования и лекарства, способствующие понижению возможного риска заражения ВИЧ ребенка.
Кроме наблюдения в этом центре, женщина должна стать на учет по беременности. Лечащий врач-гинеколог должен знать о вашем заболевании. Всегда настраивайте себя на то, что лечащий доктор выступает в качестве вашего союзника, чтобы «побороться» за здорового будущего малыша. Затем лечащий доктор должен направить вас на обследования стандартного характера:
- для анализа крови и мочи,
- для определения уровня сахара в крови,
- на ультразвуковое обследование.
Женщина с ВИЧ должна сдать анализ крови для того, чтобы определить степень нагрузки вируса и иммунного статуса. Эти анализы - основополагающие и очень важные. По их результатам врач оценивает, на каком состоянии находится иммунный статус, а также какое «поведение» вируса, которые оказывают непосредственное влияние на самочувствие будущей матери.
Если беременность при ВИЧ-инфекции незапланированная, а женщина не прошла необходимый список полного обследования до зачатия ребенка, то лечащий врач должен назначить анализы, результаты которых смогут показать наличие болезней, которые передаются половым путем, а также анализ крови на наличие гепатитов. Также врач берет мазок, чтобы определить состояние микрофлоры влагалища.
ВИЧ инфекция у беременных – это первый признак того, что нужно регулярно посещать гинеколога и строго выполнять все указания. Иначе появляется возможность родить раньше срока, а такие роды увеличивают вероятность заразить ВИЧ-инфекцией будущего малыша.
Как беременность влияет на ВИЧ?
Уже доказано на уровне науки, что при беременности снижается деятельность иммунной системы. По мнению большинства, вследствие видоизменения иммунной системы ускорится развитие инфекции, что повлечет за собой ухудшение состояния здоровья женщины.
Однако, по многочисленным наблюдениям многие врачи выяснили, что ВИЧ у беременных не прогрессирует на время вынашивания малыша. Как не парадоксально, из-за беременности у женщин значительно улучшалась иммунная система и общее состояние здоровья. Однако будущей маме необходимо выполнять все врачебные назначения врача и пройти лечение. Иначе, при невыполнении врачебных указаний, вероятность инфицирования малыша увеличивается на 50 %. ВИЧ-инфекция у беременных может передаться как во время вынашивания малыша, родов, так и в период кормления грудью.
- Заражение в период вынашивания. В отдельных случаях из кровотока женщины по плаценте вирус может проникнуть к плоду. Если плацента показывает норму, то она полностью способна защитить от доступа различных вирусов, а также от ВИЧ и ВИЧ-беременность женщины должна проходить под присмотром врача. Иначе в случае повреждения плаценты, ее функция защиты ослабляется, а ВИЧ проникает в организм будущего малыша.
- Заражение происходит в процессе родов. В современной медицине известны два случая заражения малыша при родовом процессе. Так, в организм малыша попадает вирус, когда проходит через родовые пути. На кожном покрове или слизистой оболочке заметны язвы. Также известен и другой случай: ребенок может заглотить влагалищную кровь инфицированной матери.
- Заражение через грудное вскармливание. Ребенок заражается через молоко матери только тогда, если на сосках имеются трещины. Риск заражения вирусом малыша составляет около 40 %. Именно поэтому врачи настаивают, чтобы женщина использовала искусственное вскармливание. Этот способ - наиболее безопасный.
Можно ли не заразить малыша, и какие факторы риска присутствуют?
Специалисты объединили факторы риска с определенные группы:
- материнский фактор,
- акушерско-гинекологический фактор,
- плодный фактор.
Материнский фактор значится как первый и самый главный, ведь вся нагрузка вируса происходит из материнского организма. Немаловажную роль играет иммунный статус у будущей матери. Чем меньше в крови иммунных клеток, тем вероятность инфицирования малыша больше.
Негативно влияют разнообразные инфекции, связанные с половыми органами. Поэтому, для того, чтобы уменьшить риск пути передачи вируса малышу, специалисты должны назначить беременной женщине с ВИЧ прохождение антиретровирусной терапии.
Акушерско-гинекологический фактор напрямую воздействует на излияние околоплодных вод раньше срока. Если безводный период длиться более трех-четырех часов, то возможность заражения ребенка ВИЧ может увеличиться на 40-50%.
Плодный фактор напрямую зависит от особенности малыша на физиологическом уровне. Так, влияет то, с каким весом родился ребенок: чем ниже масса, тем больше вероятности заражения. Например, если малыш родился с весом меньше 2500 г, то у него слабый уровень иммунной системы, поэтому защита слизистой оболочки и кожного покрова анемическая.
Роды раньше назначенного срока - знак, что малыш родиться со слаборазвитым иммунитетом.
Если женщина с ВИЧ рожает сразу двоих малышей, то вероятность заражения намного выше у первого малыша, нежели у второго. Этот факт обуславливается тем, что первый малыш, который проходит через родовые пути, намного дольше по времени соприкасается с биологической жидкостью матери, а именно кровь и влагалищное выделение.
При родах часто врачи выносят такое постановление: проводить кесарево сечение. Именно этим способом можно снизить вероятность получения вируса малыша на 40%. Относительно планового кесарева сечения, к нему женщину готовят заблаговременно. Если все проходит в норме, то вероятность передачи вируса составляет не больше 3 %. Это хороший показатель.
Каждая женщина в положении с ВИЧ-инфекцией должна понять, что родить здорового ребенка вполне возможно. Однако, обоим будущим родителям нужно тесно «сотрудничать» с лечащим врачом, а также со специалистами из СПИД-центра. Именно только с их помощью можно подобрать необходимую индивидуальную схему для прохождения антиретровирусной терапии, а также курсы профилактики.
Прохождение диагностики ВИЧ у рожденных малышей от инфицированной матери
Необходимо иметь в виду, что рожденный ребенок от ВИЧ-положительной матери, является положительным. В крови ребенка находятся антитела матери, которые по истечению времени разрушаются. Если ребенок не заразился ВИЧ при рождении, то к 1,5 годам врачи могут диагностировать отрицательный ВИЧ.
Передался ли ВИЧ малышу можно узнать, сделав ПЦР (полимеразную цепную реакцию).
Однако, чтобы установить конкретный диагноз ребенка, следует пройти такие обследования:
- исследование на антитела к ВИЧ (когда ребенок достиг возраста 12-18 месяцев),
- ПЦР – до 1 года,
- исследования организма на наличие соответствующих ВИЧ и СПИД проявлений.
Чтобы создать безопасные условия для ребенка и максимально уменьшить вероятность перехода ВИЧ, следует обоим родителям придерживаться наставлений врачей. Преимущественно это относиться к приему специальных лекарственных препаратов. В этом случае необходима разработка конкретной схемы лечения, чтобы достичь эффективные положительные изменения в вашей жизни. Если беременная женщина будет игнорировать и пропускать приемы препаратов, а также проводить нарушение временных интервалов, то, естественно, будет соответствующий результат.
Следует помнить, что беременность и ВИЧ – это не взаимоисключающие понятия. Поэтому, дети должны рождаться! Ведь при сильном желании происходит чудо. Верьте в него, и вы сможете родить здорового малыша, который будет расти только на радость родителям. Ведь что может быть дороже счастливого смеха своего малыша?