Гинекологический осмотр подростков - это специальные приемы и методы, которые выявляют патологические и физиологические состояния женских половых органов до восемнадцати лет. Главной задачей обследования является получение данных для того, чтобы поставить точный диагноз возможного гинекологического заболевания у девочек и подростков. Такое обследование существенно отличается от того, которое проходят взрослые женщины. У него есть ряд особенностей.
- Очень часто подростки боятся гинеколога, ожидают боли и неприятных ощущений, в силу чего сопротивляются действию врачей. Для того чтобы провести полноценное обследование, врач должен успокоить пациентку и сделать так, чтобы она доверилась ему. Для этого нужно ласково и приветливо обращаться с ней. С этой целью можно начать разговор о предметах, не имеющим отношения к осмотру, отвлечь ребенка, помочь ему лучше познакомиться с врачом и окружающей обстановкой, которая имеет большое значение. Кроме того, нельзя допустить, чтобы девочка видела инструменты осмотра и другие материалы. Для этого необходимо постараться убрать с виду все вещи, которые могут вызвать страх. В кабинете осмотра не должно быть посторонних, осматривать других пациентов так же нельзя.
- Половые органы девочек обследовать внутри гораздо труднее, чем органы взрослых женщин, которые уже рожали или ведут половую жизнь. Поэтому врачу достаточно сложно иметь дело с маленькими девочками, и ему необходимо делать все очень аккуратно, не причиняя боли и неприятных ощущений. Важно так же выбрать наименее травмирующим инструментам.
- У девочек плотное тазовое дно, весьма ограниченные пространственные отношения, маленькие половые органы, форма и размер которых не установлены, как у взрослых женщин.
Первичный прием у гинеколога видео
На приеме гинеколога-маммолога видео
Поэтому врачи, которые занимаются детской и подростковой гинекологией, должны иметь специальную подготовку по этому предмету. Кроме того, ее нужно иметь и среднему, и младшему медицинскому персоналу.
Перед обследованием девочка должна опорожнить кишечник и мочевой пузырь.
Гинекологический осмотр подростков можно поделить на общее и специальное обследование. Последнее же делится на гинекологическое и дополнительные виды исследований.
Подростковая гинекология - лекция врача
Дизайнеры учли тот факт, что девочки любого возраста любят наряжаться, и к тому же не сидят на месте. Модные детские купальники этого сезона рассчитаны на активный и комфортный отдых и, конечно, отвечают самым свежим пляжным трендам.
Но выбрать детскую модель ничуть не проще чем взрослую. Во многом выбор зависит от возраста и мнения самой юной модницы – его нужно учесть обязательно. Вкус, как известно, воспитывается с детства и выбор пляжного наряда – отличный повод заложить его основы.
Красивые купальники 2019 для девочек: модные фасоны и цвета
Выглядеть как взрослая девушка – заповедная мечта любой девочки 10-12 , и красивый купальник – верный шаг на пути к этой мечте. Но не стоит впадать в крайности и выбирать откровенно взрослую модель - в этом сезоне по-своему преподносят пляжную моду. Во многом они копируют взрослые модели, за исключением одного – откровенной открытости.
В первую очередь важно определиться со стилем. В этом сезоне в фаворитах стразу три очень интересных направления – романтика, этника и спорт. В каждом из них есть очень стильные, адаптированные под возраст и особенности фигуры модели.
Обратите внимание, как эффектно смотрятся трендовые купальники для девочек на этих фото:
Любимый всеми бикини в версии для детей в этом сезоне выглядит достаточно и даже чересчур скромным. Никаких стрингов и танга – только демократичные слипы и шортики. Очень стильно в таких моделях смотрятся микро-юбочки в складку или широким воланом.
Им вторят лифы – простые классические фасоны украшают рюши разных и декоративные цветы.
Детские купальники для детей: фото и описание моделей
В создании комфортных и стильных образов нет равных детским закрытым купальникам, в 2019 году такие фасоны стали хитами и взрослых коллекций. Одна из самых удачных из них – – лучший вариант, не только для мамы, но и для дочки.
Самые модные расцветки и принты детских купальников – на фото:
Стильно и очень по-девичьи выглядят такие модели в ярких чистых оттенках модного этим летом оранжевого, небесно-голубого и насыщенного розового. А принтам купальников 2019 для девочек, могут позавидовать и взрослые – герои комиксов и анимэ, эффектные рисунки в стиле «поп арт» украшают самые стильные модели.
Но не забывайте о модной классике - горошек, мелкие «наивные» цветочки, клетка и тонкая полоска по настоящему эффектно смотрятся только на очень юных особах.
Детская мода на купальники: фото моделей
Особый выбор – модели для совсем юных модниц. Разумеется, ни о каких раздельных моделях «взрослых» фасонов речи быть не может. Но, но даже для совсем маленьких девочек дизайнеры сегодня предлагают : укороченный топ-маечка на тонких бретельках и трусики с короткой юбочкой-воланом.
Самым модным закрытым фасоном сезона стала классическая простая модель со свободно завязывающимися через шею лямочками. Дизайнеры постарались совместить в ней актуальный фасон и комфорт – поэтому выбирать между модным и удобным не придется.
Усидеть на пляже не сможет ни один ребенок – плавать, играть и конечно загорать в такой модели удобнее всего.
Красивые купальники для девочек в этом сезоне выдержаны в ультрамодной цветовой гамме. Все летние оттенки оранжевого, нежно-зеленого, голубого и розового как нельзя лучше смотрятся в простых фасонах, предназначенных для детей
Дизайнеры внесли во взрослые тренды поправку на возраст. Очень стильно выглядят гавайский принт, миниатюрные цветы и букетики, контрастный «горошек» и клетка – важно только подобрать яркие и сочные сочетания модных цветов.
Но главный летний хит - аппликации с портретами культовых мультипликационных героев и кукол.
Посмотрите на фото - детская мода на купальники ни в чем не уступает взрослой:
В качестве декора в моделях этого сезона использованы эффектные рюши и воланы – они украшают вырезы и линию талии. Нежно, по девичьи слегка кокетливо выглядит отделка мелкими бусинками, ракушками, эффектной пластиковой фурнитурой и цветами-брошками из ткани.
Стильные купальники для девочек и их фото
Выбор этого сезона огромен и способен удовлетворить любой вкус. Но есть несколько дизайнерских «табу», адресованных родителям. В первую очередь не стоит буквально копировать взрослые фасоны и расцветки.
Сегодня очень модно подбирать маме и дочке пляжные наряды в одной цветовой гамме и стилистике – выглядит такой дуэт действительно очень стильно. Но детская модель при этом ни в коем случае не должна быть копией маминого.
Возрастные периоды . Международный симпозиум по возрастной периодизации (Москва, 1965 г.) рекомендовал различать следующие периоды развития девочки: новорожденности (1-10 дней), грудного возраста (10 дней - 1 год), раннего детства (1-3 года), первого детства (4-7 лет), второго детства (8-11 лет), подростковый (12-15 лет), юношеский (16-20 лет). В данной схеме подростковый возраст сдвинут на более ранний срок. Схема еще не получила широкого распространения.
Врачи, занимающиеся гинекологией детей и подростков, чаще прибегают к следующей классификации этапов полового развития девочки: период внутриутробного развития, период новорожденности, «нейтральный» период (до 7 лет), препубертатный период (от 7 лет до года появления менархе), пубертатный (от наступления менархе до 16 лет) и подростковый (от 16 до 18 лет) периоды.
Выделение в жизни ребенка периода внутриутробного развития стало осуществляться в отечественной педиатрии с начала текущего столетия, с работ школы Н. П. Гундобина.
Характеристика половых органов новорожденной девочки . Девочка рождается с четко дифференцированными по женскому типу наружными половыми частями. Клитор относительно велик. Срамные губы нередко отечны, гиперемированы, легко слипаются. Малые срамные губы лишь частично покрыты большими. Кожа тонкая, слегка пигментированная и нередко покрыта первородной смазкой. Вестибулярные железы не функционируют.
В это время девственная плева расположена более глубоко в половой щели, чем в последующие годы.
Обращает на себя внимание вариабельность величины, формы и вида как самой перепонки, так и отверстия (или отверстий) девственной плевы.
Влагалище расположено параллельно вертикальной оси. Длина его колеблется от 25 до 35 мм. Своды, особенно задний, в какой-то степени уже выражены. Определяется заметная складчатость стенок влагалища, мышечный слой которых представлен довольно хорошо. Мазок, взятый из влагалища новорожденной девочки, характеризуется высоким эозинофильным и кариопикнотическим индексами. Реакция влагалищного содержимого кислая; обнаруживаются палочки Дедерлейна. К концу описываемого периода толщина эпителиального пласта уменьшается: с 30-40 до 2- 3 слоев. По прошествии первой недели жизни в мазках начинают преобладать парабазальные и базальные клетки; микрофлора представлена кокками. Промежуточных клеток остается не более 30%.
Матка у новорожденной располагается в брюшной полости; область наружного зева размещается не ниже линии, соответствующей диагональной конъюгате. Длина матки равна в среднем 30 мм; эта же цифра характерна для длины матки у 10-летней девочки. Тело матки имеет чечевицеобразную форму, дно - слегка вогнутое («седловидное»). Соотношение длины шейки и тела матки равно 3:1. Тело и шейка матки почти не образуют между собой угла. Матка находится в положении anteversio.
Миометрий хорошо развит. Не только эндоцервикс, но и эндометрий образуют большое число складок. Внутренний зев шейки матки не сформирован. Наружный зев из точечного (у плода) превращается в щелевидный (у новорожденной). В области наружного зева нередко имеется псевдоэрозия. Цервикальный канал заполнен густой слизью, которая может поступать во влагалище.
В эндометрии чаще всего констатируются секреторные изменения. Иногда наблюдается фаза десквамации, сопровождающаяся менструально-подобными выделениями из половой щели.
К моменту рождения девочки маточные трубы у нее весьма длинны (достигают в среднем 35 мм), извиты из-за относительно коротких широких связок. Мышечные слои стенки трубы хорошо развиты. Маточные трубы проходимы на всем протяжении. Даже при нормальном внутриутробном развитии наблюдается их асимметрия: правая труба обычно на 5 мм длиннее левой.
Яичники новорожденной девочки расположены в брюшной полости. Они имеют цилиндрическую или призматическую вытянутую форму. Длина яичников новорожденной колеблется от 15 до 25 мм. Поверхность местами выпуклая за счет зреющих фолликулов. При нормальном течении беременности в яичниках плода отсутствуют фолликулярные кисты. Гистологическое строение яичников новорожденной в основных чертах напоминает картину яичника взрослой женщины, хотя существуют и некоторые отличия.
Одной из особенностей яичников новорожденных является обилие примордиальных фолликулов, количество которых, как определили некоторые исследователи, находится в пределах 500 000-700 000 в каждом. Вторая особенность заключается в сильно выраженном процессе атрезии на всех стадиях фолликулярного развития. Овуляция отсутствует. Третьей особенностью можно назвать несовершенство овариальной структуры: тонкую белочную оболочку, анизоцитоз гранулезных клеток, умеренную лютеинизацию тека-клеток, отсутствие блестящей оболочки, обилие дегенерированных ооцитов. Четвертую особенность составляют хорошее развитие интерстициальных (тека) клеток и их высокая эндокринная активность.
Величина и масса правого яичника новорожденной преобладают над таковыми левого.
Подводя итог, можно подчеркнуть, что половые органы новорожденной девочки высоко дифференцированы. Функциональное напряжение, которое они испытывают, является в значительной степени транзиторным, связанным с резким изменением гомеостаза (в частности, гормонального статуса) в период новорожденности.
Характеристика половых органов в «нейтральном» периоде . В данном возрасте наружные гениталии, как и остальные половые органы, развиваются медленно. У девочки до 6-7 лет большие срамные губы не полностью покрывают малые. Малые вестибулярные железы на латеральной поверхности срамных губ появляются в 3 года, на медиальной - в 4 года. Созревание этих желез относится к 6-летнему возрасту. Большие вестибулярные железы остаются мало дифференцированными в течение всего срока.
В возрасте 3 лет становится заметным процесс опускания внутренних половых и некоторых соседних органов в малый таз. В это время мочевой пузырь приближается к передней стенке влагалища. Длинник влагалища начинает устанавливаться под острым углом к вертикальной оси. Длина влагалища почти не увеличивается и достигает к концу описываемого периода 40 мм. Эпителиальный пласт истончен до 4-5 слоев. Кроме того, у девочек этого возрастного периода слизистая оболочка влагалища отличается обильной складчатостью, клетки ее содержат незначительное количество гликогена. Реакция влагалищного содержимого щелочная или нейтральная. В мазках из влагалища определяются клетки только глубоких слоев эпителия, единичные лейкоциты. Флора влагалища не стабильна, могут быть обнаружены такие микроорганизмы, как диплококки, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка. Перечисленные особенности влагалища, наряду с другими факторами, играют определенную роль в возникновении вульвовагинитов. Среди девочек, страдающих вульвовагинитами , 85 % составляют дети младше 8 лет.
В первые годы жизни матка уменьшается в размерах. Соотношение шейки и тела матки претерпевает следующую динамику: в 1 год оно составляет 2:1, в 4 года - 1,7:1, в 7-8 лет - 1,4:1. Матка находится в состоянии антеверзии и антефлексии. К трехлетнему возрасту дно матки опускается до уровня плоскости входа в малый таз. На втором году утолщается циркулярный слой миометрия, в котором располагаются круговые ветви маточной артерии. Детским хирургам и гинекологам важно помнить еще об одной особенности матки, присущей ей до 10-летнего возраста девочки: маточная артерия не извилиста и располагается не у самой боковой поверхности матки, а на 10-12 мм латеральнее ее. Следует учитывать, что мочеточник соприкасается со средней частью шейки матки, а затем, до вхождения в мочевой пузырь, с передней стенкой влагалища.
В этот период жизни девочки маточные трубы изменяются мало. Они по-прежнему очень тонки, длинны и извиты. Перистальтика их отсутствует.
Яичники раньше других внутренних органов начинают опускаться в полость малого таза, однако и в 5-летнем возрасте встречается их высокое расположение. Размеры и форма яичников почти не изменяются; некоторое усиление их роста относится к 6-8 годам. Несмотря на то, что данный период носит название «нейтрального» или «асексуального», в яичниках девочек этого возраста всегда имеется небольшое количество зреющих и зрелых, так же как и атретических, фолликулов. Внутренняя оболочка фолликулов положительно реагирует на стероидные гистохимические тесты. В указанный период количество примордиальных фолликулов снижается вдвое по сравнению с периодом новорожденности. Созревание фолликулов не имеет циклического характера.
Известно, что в «нейтральном» периоде отмечается невысокий уровень половых гормонов. Этим обстоятельством и объясняется отсутствие резких скачков в развитии половых органов. Характерен процесс опускания внутренних половых органов в малый таз, полость которого увеличивается. Изменяется и топография смежных органов.
Так, до 7-месячного возраста верхушка мочевого пузыря находится на середине расстояния между лоном и пупком. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала в течение первых двух лет жизни смещается книзу на 53 мм. Мочеиспускательный канал у девочки шире и относительно длиннее (в среднем 29 мм), чем у взрослой женщины (30-38 мм). Он имеет косое направление, выпуклостью обращен кпереди.
У девочки грудного возраста наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено на 11 мм каудальнее, чем у новорожденной. Сфинктер мочевого пузыря окончательно развивается в младшем школьном возрасте (начало препубертатного периода).
Характеристика половых органов в препубертатном периоде . К особенностям наружных половых частей в этом периоде относится их увеличение за счет разрастания жировой ткани. К концу препубертатного периода заметно увеличивается отверстие девственной плевы, а сам hymen располагается более поверхностно, чем в раннем возрасте. Становится хорошо видимым наружное отверстие мочеиспускательного канала. К этому периоду относится начало функционирования больших вестибулярных (бартолиновых) желез.
К 13 годам средняя длина влагалища достигает 63 мм. Складчатость стенок становится более выраженной. Задний свод довольно глубок. Заметно увеличивается толщина эпителиального пласта; если в мазках у 9-летней девочки промежуточные и поверхностные клетки в сумме не превышают 10 % и по-прежнему доминируют парабазальные клетки (они крупные, не всегда отличимы от промежуточных), то уже через 2 года промежуточные и поверхностные клетки превалируют, кариопикнотический индекс достигает 30%, эозинофильный - 1-20 %. В препубертатном периоде вновь высевается палочка Дедерлейна, реакция влагалищного содержимого сдвигается в кислую сторону.
Лишь к 10-летнему возрасту матка достигает размеров, свойственных ей в период новорожденности; масса ее в этот срок 4,2 г. Постепенно исчезает складчатость эндометрия; если к сроку менархе складчатость не ликвидируется, то это обстоятельство может стать одной из причин альгодисменореи . К концу препубертатного периода эндометриальные железы гипертрофируются, разветвляются; строма отчетливо делится на функциональный и базальный слои. Меняется соотношение длины шейки и тела матки: длина шейки составляет 1/3 величины органа, а тело матки - 2/3.
За время препубертатного периода яичники заметно увеличиваются (масса их достигает 4-5 г, длина - 3-3,5 см). Процесс созревания фолликулов становится более интенсивным, однако остается хаотичным. Изредка происходит овуляция. Количество примордиальных фолликулов снижается до 100 000-300 000.
Таким образом, препубертатный период характеризуется началом интенсивного роста и созревания всех отделов полового тракта, которые к концу этого срока готовы функционировать.
Характеристика половых органов в пубертатном периоде . В пубертатном периоде половые органы постепенно приобретают сходство с органами взрослой женщины. Так, к концу срока длина влагалища достигает 80-100 мм. Своды хорошо сформированы. Кольпоцитологические картины отражают характерную для этого периода настраивающуюся цикличность изменений во влагалищном эпителии. В зависимости от дня цикла в мазках можно зарегистрировать смену четырех степеней пролиферации (кариопикнотический индекс даже в середине цикла редко достигает 60 %), а затем - признаки прогестероновой стимуляции.
Матка быстро увеличивается в размерах: если в 11-12 лет средняя масса ее равна 6,6 г, то в 16 лет она составляет 23 г (у нерожавшей женщины - 46 г). Маточная артерия окончательно располагается вдоль боковой поверхности матки; появляется некоторая извилистость этого сосуда. Асимметрия яичников и маточных труб с возрастом не уменьшается. Появляется перистальтика труб. Преобразования в яичнике и эндометрии приобретают все более циклический характер.
На протяжении подросткового периода завершается не только анатомическое формирование, но и функциональное созревание как половых органов, так и центральных регулирующих отделов. В конце этого периода можно говорить о завершении интегрирования половой системы и усвоении ею правильного ритма. Половая зрелость наступает обычно после 18 лет. В дальнейшем женский организм способен полноценно осуществлять репродуктивную функцию.
Краснота преддверия и вульвы - неспецифический признак. Она постоянно сопутствует местному раздражению, например, при наличии круглых гельминтов, при аллергии на пену для ванн, при энурезе или не соблюдении личной гигиены. При наличии местной бактериальной инфекции краснота кожи может сопровождаться выделениями.
В случае стрептококковой инфекции может появиться ярко-красная болезненная эритема вульвы. При инфицировании Herpes simplex возникают болезненные волдыри с красным основанием. Гематомы могут стать следствием недавних развратных действий, возникая под влиянием трения или нанесенной травмы. МсСапп обнаружил неспецифическое покраснение преддверия у 25 % девочек препубертатного возраста .
Отек половых органов при совращении малолетних
. Как и покраснение, это неспецифический признак, он может сопутствовать любой местной инфекции или раздражению.
Травма при совращении малолетних
. Гематома в области вульвы может быть результатом случайности или следствием насильственных действий. Случайная травма, нанесенная предметом, попавшим между ног, обычно вызывает синяки и повреждения в области костей, в частности лобковых, и в передней части вульвы, в то время как сексуальные насильственные действия повреждают заднюю спайку половых губ (часто по средней линии) с разрывами девственной плевы или без них.
Случайная травма может сопровождаться повреждениями внутренней поверхности бедер и обычно сильнее выражена с одной стороны, свидетельствуя о падении на твердый предмет . Насильственные действия могут сопровождаться следами от пальцев на бедрах, если была сделана попытка развести ноги.
Выделения при совращении малолетних . Во время пубертатного периода и после него лейкорея - нормальное явление. Гнойные выделения свидетельствуют об инфекции или наличии во влагалище инородного тела. Кровянистые выделения указывают на присутствие инородного тела или злокачественной опухоли и оправдывают применение анестезии для осмотра.
Иногда выделения появляются в результате раздражения, вызванного круглыми гельминтами, и вследствие вторичной инфекции. Кремообразное раздражающее отделяемое характерно для кандидозов. Постановка диагноза требует взятия мазков для гистологического и бактериологического исследования, а также для определения чувствительности к антибиотикам.
Наличие гонококковой инфекции свидетельствует о насильственных действиях с целью совращения. Хламидийные инфекции передаются через руки, но при этом всегда следует заподозрить насильственные действия.
Девственная плева при совращении малолетних
Девственная плева может быть тонкой и узкой или толстой и мясистой, со складками. По мере наступления сексуальной зрелости девственная плева становится более мясистой. Она может быть кольцеобразной или крестообразной формы без переднего поля. Края девственной плевы могут быть узкими или закругленными, иногда с выступами.
McCann наблюдал 114 девочек препубертатного возраста, которые не подвергались насильственным сексуальным действиям. Он обнаружил бугорки по краям девственной плевы у 34 %, выступы у 33 % и остатки перегородок у 18,5 %. Бугорки обычно бывают в положении между 11 и 1 часом. Перегородки девственной плевы встречались редко (2,5 %), чаще отмечались тяжи (обычно двусторонние).
Вагинальные гребни
и складки можно было увидеть в 90 % случаев . Нередко встречается неправильной формы девственная плева. Бороздки отмечались у 6 % девочек. Глубокие борозды до основания девственной плевы или отсутствие ее стенки свидетельствует о наличии рубцов и травмы. Отверстие девственной плевы может меняться в зависимости от способа исследования (разделяют ли половые губы или вытягивают их), а также от положения осматриваемого ребенка (на животе или в коленно-локтевом положении).
Кроме того, поскольку влагалище
представляет собой мышечную трубку, девственная плева может во время осмотра сужаться и расширяться, поэтому большого значения размеру отверстия придавать не следует.
Если девушка заявляет о насильственных действиях с полным проникновением во влагалище, может потребоваться ручное обследование . Сначала вводится один палец, затем второй - только, если есть уверенность, что процедура не причиняет девушке боли. Нужно отметить, легко ли производить обследование и какова вместительность влагалища. Широкое влагалище - признак неоднократного введения туда каких-либо предметов или частого полового контакта.
Задняя спайка половых губ при совращении малолетних . При насильственном половом сношении задняя спайка половых губ растянута и носит на себе следы повреждений, обычно по средней линии. Заживление происходит быстро, впоследствии остается линейный рубец. Если насилие применено не было, задняя спайка может быть растянута без разрывов и последующего шрама.
Задний проход при совращении малолетних
На анальный тонус может влиять наличие фекальных масс в прямой кишке, хронические запоры или насильственные сексуальные контакты. Описана гипертрофия внешнего сфинктера при повторных насильственных анальных контактах, вследствие чего задний проход принимает вид «шины» . Наличие шрамов и мягких бородавок указывает на старую травму в области анальной границы и чаще встречается у тех, кто пережил насильственные сексуальные действия, чем у тех, кто не был их жертвой. Однако эти признаки нельзя считать надежным подтверждением сексуального насилия.
Анальные фиссуры ассоциируются с расстройствами кишечника или насильственными действиями, и медицинские причины патологии при этом должны быть исключены. Расширенный задний проход имеет кольцеобразную форму и выглядит гладким. Очень неправильная его форма (которую не надо путать с анальной ампулой) свидетельствует о хронических повреждениях.
Свежие множественные анальные трещины с набуханием околоанальной границы и недержание кала характерны для недавнего принудительного и агрессивного полового контакта, но «если половой акт производится с осторожностью или если пассивный партнер привычен к такому контакту, никаких признаков полового сношения может не оказаться, поскольку задний проход может выдерживать значительное растяжение и оставаться неповрежденным, если контакт происходит медленно» .
Околоанальный кожный покров и вены при совращении малолетних
Кожа перианальной области может быть темной, и это не является отклонением от нормы. При случайных травмах кровоподтеки в этой области, особенно на границе заднего прохода, бывают редко. При наполненной прямой кишке околоанальные вены растянуты. Если развести ягодицы и в течение минуты или более наблюдать за венами, можно увидеть, как они постепенно растягиваются.
Это явление больше выражено в задней половине круга, который вены образуют около заднего прохода. При постоянных сексуальных насильственных действиях вены выступают, и этот признак исчезает одним из последних, когда насильственные действия прекращаются .
Рефлекс и дилатация при совращении малолетних
Для проверки признаков насильственных действий разводят ягодицы и около 30 с наблюдают за задним проходом. По мере того как распускается внешний сфинктер, задний проход постепенно открывается. При истинных рефлексе и дилатации внутренний сфинктер также открывается и видна слизистая оболочка прямой кишки. В норме задний проход может расширяться до 2 см, при этом отверстие сохраняет округлую форму. Этот «рефлекс» чаще встречается у жертв насильственных сексуальных действий, чем у тех, кто не вступал в вынужденные анальные контакты, однако сам по себе этот признак не имеет большой диагностической ценности, он лишь может дополнять другие свидетельства совращения ребенка.
Бородавки при совращении малолетних . Бородавки могут передаваться при сексуальном контакте или через руки. Важно узнать, у кого в семье ребенка есть бородавки на половых органах или на руках. Они могут быть перенесены на половые органы и самим ребенком, если они есть у него на руках. Так переносятся околоанальные и Бульварные бородавки. Если бородавки находятся на девственной плеве, это свидетельствует о факте сексуального контакта, и важно обнаружить их на половых органах подозреваемого или заявленного совратителя. Тип вируса-возбудителя помогает выявить причину передачи и вероятный путь ее.
Беременность при совращении малолетних . Это - единственное отдельно взятое неопровержимое физическое свидетельство факта полового сношения.
Судебно-медицинское обследование при совращении малолетних . Для такого обследования необходим материал, который важно правильно пометить, упаковать, транспортировать. Важен также способ взятия проб. Все это описано в литературе по судебно-медицинской экспертизе.
Дифференциальная диагностика совращения малолетних
Выше уже приводились варианты объяснений для различных физических признаков. Такие заболевания кожи, как лихен-склероз или псориаз, ограниченные областью половых органов, могут вызывать кровотечения и быть ошибочно приняты за признаки сексуального насилия. Наличие кожного заболевания не исключает факта принудительного контакта, однако необходимо разобраться в естественном течении данного дерматологического расстройства. Следует исключить диабет и инфекции мочевых путей. У любого ребенка с анальной патологией следует иметь в виду вероятность расстройства кишечника, а также случайной травмы.
Если ребенок согласен обсудить свое положение после осмотра, можно поговорить с ним и сопровождающим его лицом. Если ничего патологического не найдено, объясните девочке, что вы верите ее рассказу. Убедите ребенка, что ее половые органы и анальная область в порядке, дайте ей возможность задать вопросы, если они есть, и пригласите для повторного посещения на случай, если впоследствии возникнут какие-либо проблемы.
Если есть вероятность беременности, следует дать ребенку таблетки для посткоитальной контрацепции. Две таблетки она должна проглотить непосредственно в кабинете врача, а еще две - спустя 12 ч. Если возникла рвота, прием нужно повторить.
Если клинические признаки свидетельствуют о возможном присутствии БППП, необходимо взять мазки для идентификации возбудителя - бактерии или вируса. Молодежь часто выражает беспокойство относительно вероятности заражения ВИЧ. Всех пациентов с подозрением на ВИЧ-инфекцию нужно направлять к специалисту по БППП, который их обследует, назначит лечение и консультации.
При острой травме
может понадобиться, хотя и редко, наркоз. В случае обнаружения инфекции пациентка нуждается в лечении.
Ведите подробные
, полные, тщательные записи, которые необходимо постоянно обновлять. При демонстрации результатов осмотра половых органов и физических повреждений очень удобны диаграммы. Любые описания насильственных действий, сделанные самим ребенком, должны быть процитированы полностью с использованием его лексики. Зафиксируйте в записях эмоциональное состояние ребенка. Отметьте как негативные, так и позитивные результаты обследований. На основании этих записей, возможно, будет делать свои выводы полиция или служба социальной помощи. Ребенок и его родители или воспитатели должны отдавать себе в этом отчет.