I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. ребенка: x
Возраст: 5 месяцев.
Адрес постоянного места жительства: Ивановская область, Лежневский район
Каким учреждением направлен: Лежневская ЦРБ.
Диагноз при направлении: ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло).
Диагноз клинический:
Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени, период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
Остаточные явления ОРВИ.
II. АНАМНЕЗ
Анамнез заболевания.
При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру, беспокойство. Кашель - с отделением небольшого количества слизистой мокроты.
Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство, снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз "ОРВИ", ребенок направлен в клинику "Мать и дитя" для обследования и лечения.
Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился на обследовании в клинике "МиД" в феврале 1998 года.
До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин, нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.
Анамнез жизни.
1. Антенатальный период.
Ребенок от первой беременности, первых родов.
Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.
Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет.
Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.
Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.
2. Период новорожденности.
Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Вскоре после рождения появился цианоз.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.
На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой коэффициент = 57,3 - гипотрофия I степени; проявилась патология внутриутробного развития - врожденный порок сердца.
3. Вскармливание ребенка.
В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца, фруктовое пюре - с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4 месяцев получал смеси, в настоящее время - цельное молоко и смеси.
Режим питания - 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре. 4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.
Развитие речи: гуление около 2 мес.
Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),
масса - 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) - дефицит массы
Сумма коридоров - 4, разность - 1.
ДДУ не посещает.
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса тела, гипостатура II степени.
5. Сведения о профилактических прививках.
Не проводились.
6. Перенесенные заболевания.
Поставлен диагноз "врожденный порок сердца".
Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы щек, реакция на ампиокс.
С 4,5 мес - аллергический конституциональный дерматит.
7. Жилищно-бытовые условия.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома - ребенок беспокойный.
8. Сведения о семье ребенка.
Мать - Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.
Отец - Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, "Лежагропромтранс" - водитель. Здоров.
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не отмечается.
Наследственность не отягощена.
Генеалогическое древо
Общие данные
1Ф.И.ОО.: Чуканов Максим Сергеевич
3Вес при рождении: 3200 гр.
4Рост при рождении: 50 см.
Анамнез жизни
1Ребёнок по счёту от первой беременности.
2Беременность протекала с явлениями анемии легкой степени, нефропатии во второйполовине беременности. Была угроза преждевременных родов.
3Во время вынашивания плода мама питалась хорошо: фрукты, овощи, творог, мясныепродукты, исключая аблигатные аллергены.
Мама соблюдала режим отдыха, питания, сна,работы во время беременности.
Мама имеет вредную привычку – курение,которую сохраняла во время беременности.
4Во время вынашивания плода мама училась.
5Во время родов проводилась стимуляция родовой деятельности. Длительность родов составила 12 часов.
6Пособия в родах не употреблялись.
7Роды протекали без осложнений.
8После рождения ребёнок закричал сразу, крик был активным, громким.
9Масса тела при рождении ребёнка составила 3200 гр.; рост при рождении – 50 см.
10Ребёнок был приложен к груди через 4 часа после рождения, грудь взял активно.
11Ребёнок прикладывался к груди через 3 часа.
12Пуповинный остаток отпал на 4 день жизни ребёнка. Пупочная ранка зажила на 15день.
13Физиологическая потеря массы тела составила 100 гр. и восстановилась к моментувыписки ребёнка из роддома.
14Ребенок спит спокойно.
15После кормления у ребёнка бывают срыгивания (не более двух раз в сутки).
16Рефлексы сосать, глотать, дышать, развиты хорошо.
17Нервно психическое развитие ребенка соответствует возрасту: кратковременнофиксирует взгляд на блестящих предметах и следит за ним, на резкие звукивздрагивает, пытается держать голову лёжа на животе.
18Зубов нет.
19Края большого родничка податливы, размер – 2,5-2 см.
20Заболеваний грудного возраста у ребёнка не было.
21Имеется слабо выраженная аллергическая реакция на ряд пищевых продуктов.
22Вакцинация ребёнка проведена по возрасту.
23Проведены прививки: Vгепатита «В»(№1),V БЦЖ.
24На момент проведения патронажа детскими инфекционными заболеваниями не болел.
25У ребёнка проявляются следующие рефлексы новорожденного: рефлекс Бабкина,рефлекс Робинсона, рефлекс Бабингского, рефлекс опоры, рефлекс ползания Бауэра.
Семейныйанамнез
1 Возраст мамы на момент родов - 19 лет, возраст отца – 25лет. Мать –Чуканова Екатерина Владимировна. Отец – Чуканов Сергей Григорьевич
2 Состояние здоровья родителей и ближайшихродственников: отец страдает хроническим гастритом; мама - варикознымрасширением вен; бабушка: ревматизмом, миокардиодистрофией, панкреатитом,пиелонефритом, анемией, перенесла инсульт приведший к парезам нижнихконечностей, перенесла операцию – холецистэктомию. Бабушка является инвалидомпервой группы. Среди наследственных заболеваний – различные пороки сердца.
3 Материально – бытовые условия удовлетворительные: заработная платапревышает прожиточный минимум (у отца), бабушка получает пенсию как инвалидпервой группы.
4 Уходом за ребёнком преимущественно занимаютсямама и бабушка.
5 Ребёнок обеспечен бельём, игрушками,отдельной кроваткой.
6 Ребёнок соблюдает режим дня (спит до 20часов в сутки, прогулки на улице по 1- 1,5 часа, кормление через каждые 3часа).
Данныеобъективного обследования.
1 Общее состояние ребёнка удовлитворительное.
2 Положение ребёнка в кроватке активное.
3 Сознание ясное.
4 Конституциональный тип – нормастеник.
5 Объём головы – 35 см., груди – 36 см.
Склеры желтушны, кожные покровы слегкаиктеричны.
6 Видемые слизистые ярко розовые. На ощупь кожасухая. Кожа и видимые слизистые чистые. Пигментации, петехий, высыпаний нет.Толщина кожной складкина передней брюшной стенке – 1,5 см. Тургор кожи в пределах нормы. Дермагрофизм– красный. На голове пушок. Ногти плотные, ногтевые пластинки полностьюпокрывают ногтевые ложа. Отёков на лице, нижних конечностях, передней брюшнойстенке нет.
7 Косная система: искревления конечностей нет,разведение тазобедренных суставов в норме, форма грудной клетки обычная,мышечная система развита по возрасту.
8 Подкожно – жировая клетчатка распределенаравномерно.
9 Осмотр зева: зубов нет, слизистые розовые,язык обычного размера и оттенка, миндалины и нёбные дужки без патологиию
10 Переферические лимфоузлы(затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные,паховые, подколенные) не пальпируются.
11 Дыхательная система:
ЧДД – 46/мин. Кашля нет, отмечается напряжение крыльев носа, вспомогательнаямускулатура в акте дыхания не участвует.
При перкуссии лёгочный звук слева и праваоднородный. Топагрофические границы лёгкого по возрасту. Аускультативная картина лёгких: дыхание пуэрильное, хрипови крепетации нет.
12 Сердечно –сосудистая система:
Границы относительной сердечной тупости:верхняя – второе ребро, левая – на 1,5 см. кнаружи от левой срединно –ключичной линии, правая – правая парастернальная линия. Артериальное давление впределах нормы и состовляет 60/30 мм. рт. столба. Аускультативно: тоны сердцазвучные, ЧСС – 136/мин., шумы не выслушиваются. Пульсации крупных сосудов нет. Пульсритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения.
13Пищеварительная система:
Аппетитхороший, вскармливание грудное, срыгивание до 2-х раз в сутки. Рвоты нет. Животпри пальпации мягкий, безболезненный, обычной формы. Печень выступает из–подкрая рёберной дуги на 1,5 см. посреднеключичной линии. Селезёнка не пальпируется. Задний проход без патологии.Стул до 7 раз в сутки, кашицеобразный, золотисто – жёлтый.
14Моче – половая система: суточное количество мочи до 300 мл. Частотамочеиспускания – до 15 раз в сутки. Отёчность не отмечена. СиндромПастернацкого отрицательный.
15Яички опущены в мошонку.
Даны советы:
1 Гигиенический уход: ежедневные ванны сперманганатом калия 1:10000, с ромашкой, чередой. 50 гр.(1 стакан) травы залить3 литрами кипятка, кипятить 5 минут, процедить, добавить в ванну. Пупочнаяранка обрабатывается 3 процентным раствором перекиси водорода или фурацилиновымспиртом 1:1500, снимается корочка, прижигается 5 процентным растворомперманганата калия.
2 Режим дня: сон до 18 часов. Продолжительностьсна от 50 мин. до 2-х часов, бодрствование 10-30 мин.
3 Закаливание – темпиратура в помещении 22град., сон на воздухе при темпиратуре от -15 до +30 град., во время пеленания воздушные ванны 5-6 мин., умываниепри темп. воды – 28 град., общая ванна при темп. воды 36-37 град.,продолжительность 5-6 мин., завершение ванны – обливание водой на 1-2 град.ниже.
4 Проведена беседа о преимуществах грудноговскармливания.
ВЫПОЛНИЛ: СУХОВ АНТОН, Калуга, 2002.
Н.А. Ильенкова // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - Т. 71, № 5. - С.108-113.
6. Caporali, A. Cardiovascular actions of neurotrophins / A. Caporali, C. Emanueli // Physiol. Rev. - 2009. - Vol. 89, № 1. - P.279-308.
7. Weatherall, D.J. Disorders of globin synthesis: the thalassemias / D.J. Weatherall // In Williams Hematology, 8th ed. Kaushansky. - New York, 2010. - P. 675-707.
8. Lessmann, V. Mechanisms, locations, and kinetics of synaptic BDNF secretion: an update / V. Lessmann, T Brigadski // Neurosci. Res. - 2009. - Vol. 65, № 1. - P.11-22.
12. Stranahan, A. Recruiting adaptive cellular stress responses for successful brain ageing / A. Stranahan, M. Mattson // Nat. Rev. Neurosci. - 2012. - № 13. - P209-216.
14. Understanding Proneurotrophin Actions: Recent Advances and Challenges / K.K. Teng, S. Felice, T Kim // Dev. Neurobiol. - 2010. - Vol. 70, № 5. - P.350-359.
1. Bokonbaeva, S.D. Neirosonografiya nedonoshennyh novorozhdennyh detei s nizkoi massoi tela pri rozhdeniyi /
S.D. Bokonbaeva, N.V. Vyzhiganina // Vestnik Kyrgyzsko-Rossiiskogo slavyanskogo universiteta. - 2011. - T. 11, № 3. - S.87-91.
2. Klassifikaciya posledstvii perinatal"nyh porazhenii nervnoi sistemy u detei pervogo goda zhizni / N.N. Volodin, A.S. Burkova, M.I. Medvedev // Ros. associaciya specialistov perinatal"noi mediciny. - 2005. - S.67-79.
3. Idrisova, R.M. Neirovizualiziruyuschie osobennosti golovnogo mozga u detei rannego vozrasta s sudorogami pri perinatal"nyh porazheniyah mozga / R.M. Idrisova, A.M. Aliskandiev // Astrahanskii medicinskii zhurnal. - 2011. - T. 6, № 4. - S.129-134.
4. Pal’chik, A.B. Gipoksicheski-ishemicheskaya encefalopatiya novorozhdennyh / A.B. Pal"chik, N.P. Shabalov. - SPb.: Piter, 2000. - 219 s.
5. Prokopceva, N.L. ZHelezodeficitnaya anemiya u detei: diagnostika, lechenie i profilaktika / N.L. Prokopceva, N.A. Il"enkova // Sibirskoe medicinskoe obozrenie. - 2011. - T 71, № 5. - S.108-113.
6. Caporali, A. Cardiovascular actions of neurotrophins / A. Caporali, C. Emanueli // Rhysiol. Rev. - 2009. - Vol. 89, № 1. - P.279-308.
7. Weatherall, D.J. Disorders of globin synthesis: the thalassemias / D.J. Weatherall // In Williams Hematology, 8th ed. Kaushansky. - New York, 2010. - P.675- 707.
8. Lessmann, V. Mechanisms, locations, and kinetics of synaptic BDNF secretion: an update / V. Lessmann, T. Brigadski // Neurosci. Res. - 2009. - Vol. 65, № 1. - P.11-22.
9. Visual failure without headache in paediatric idiopathic intracranial hypertension / M. Lim, M. Kurian, A. Penn // Arch. Dis. Child. - 2005. - № 90 (2). - P.206-210.
10. Osteoclasts and hematopoiesis / N.E. McGregor, I.J. Poulton, E.C. Walker // Calcif. Tiss. Int. - 2010. - Vol. 86, № 3. - P.261-270.
11. Kinetics of serum S100B in newborns with intracranial lesions / M. Murabayashi, M. Minato, Y. Okuhata // Pediatr. Int. - 2008. - Vol. 50, № 1. - P.17-22.
12. Stranahan, A. Recruiting adaptive cellular stress responses for successful brain ageing / A. Stranahan, M. Mattson // Nat. Rev. Neurosci. - 2012. - № 13. - R.209-216.
13. Stamatoyannopoulos, G. Control of globin gene expression during development and erythroid differentiation / G. Stamatoyannopoulos // Exp. Hematol. - 2005. - № 33 (3). - P.259-271.
14. Understanding Proneurotrophin Actions: Recent Advances and Challenges / K.K. Teng, S. Felice, T. Kim // Dev. Neurobiol. - 2010. - Vol. 70, № 5. - P.350-359.
15. Wiegand, C. Measurement of intracranial pressure in children: a critical review current methods / C. Wiegand, P. Richards // Dev. Med. Child. Neurol. - 2007. - № 49 (12). - P.935-941.
© Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко, ТА Федосеева, 2013 УДК.616-053.31
анализ историй болезни детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных
Дмитрий ОлЕгОвич иванов, докт. мед. наук, директор Института перинатологии и педиатрии ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]
Юрий валентинович Петренко, канд. мед. наук, зав. лабораторией физиологии и патологии новорожденных ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова»,
Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]
тАтьянА Александровна Федосеева, канд. мед. наук, ст. научный сотрудник лаборатории физиологии и патологии новорожденных ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]
Реферат. Представлены результаты анализа «Карт стационарного больного» 32 детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию. Гипердиагностика перинатальных поражений нервной системы, в том числе инфекционного генеза, привела к увеличению длительности пребывания детей в стационаре, назначению избыточного количества диагностических процедур, лекарственных препаратов, часть из которых не прошли необходимого контроля для рекомендации к использованию у новорожденных детй, инфицированию в условиях медицинского учреждения, полипрагмазии. Приводится схема пошаговой диагностики перинатальных поражений нервной системы у новорожденных.
Ключевые слова: новорожденный, перинатальная патология.
ANALYsis oF case HisTORiEs of cHiLDREN REcEiviNG TREATMENT at the department of pathology of the newborn
DMITRYO. Ivanov, YuRY v. PETRENKO, TATIANA A. FEDOsEEvA
Abstract. Case histories of 32 children who had suffered severe perinatal diseases were analyzed. Over-diagnosis of perinatal lesions of the nervous system, including those of infectious origin, resulted in increase of hospital stay duration, excess amount of diagnostic procedures, medicines prescription (some of which had not passed all necessary control procedures to be recommended for use in infants), nosocomial infection, polypharmacy. A step by step diagnostic scheme for perinatal lesions of the nervous system evaluation in newborns is given.
Key words: newborn, perinatal pathology.
Совершенствование методов первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных, использование современных технологий выхаживания недоношенных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) привело к тому, что появился ряд новых актуальных проблем, и в первую очередь проблема отдаленного развития выживших детей, их качество жизни .
Частота рождения маловесных детей в различных регионах России колеблется от 6 до 12% . У детей, родившихся преждевременно, зафиксирован наиболее высокий риск отдаленной инвалидизации в виде различных неврологических, сенсорных, соматических нарушений.
Перинатальные поражения нервной системы имеют по-прежнему огромную медико-социальную значимость, обусловливая до 70% детской инвалидности и нарушений социальной адаптации детей . Особенно велик риск тяжелых перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей. Так, в целом частота рождения детей в асфиксии составляет 1-1,5% с колебаниями от 9% среди детей гестационного возраста при рождении менее 36 нед и до 0,3% - среди детей со сроком гестации более 37 нед .
Истинную частоту перинатальных поражений мозга нельзя считать установленной, что обусловлено нечеткостью критериев, позволяющих дифференцировать патологию ЦНС у новорожденных от нормального развития. Адаптационные состояния нервной системы либо недостаточно изучены, либо игнорируются. Неврологический статус новорожденного может быть нормальным или девиантным .
В нервно-психической сфере новорожденного выделяют 3 переходных состояния (родовой катарсис, «синдром только что родившегося ребенка» и импринтинг), которые могут обусловить повышенную нервно-рефлекторную возбудимость или угнетение ЦНС. 44,3% неврологически здоровых детей имеют транзиторную неврологическую дисфункцию, заключающуюся в снижении реакции на осмотр, нестойком треморе, повышении или снижении мышечного тонуса, снижении рефлексов Моро, шагового и опоры . Неврологические симптомы перинатальных поражений мозга отличаются от транзиторных изменений нервной системы здоровых новорожденных выраженностью, многообразием клинических проявлений и их динамикой с нарастанием очаговой симптоматики . В шкале, предложенной Л.Т. Журба и соавт. , определен «коридор» как нормального, так и пограничного развития ребенка и, что более важно - динамика темпов развития. Границы между нормальным и девиантным неврологическим статусом можно определить только при заметных отклонениях, причисление ребенка к
категории неврологически больных при невыраженной симптоматике возможно только при детальном динамическом наблюдении. В детских учреждениях здравоохранения преобладает тенденция к гипердиагностике перинатальных поражений нервной системы. По нашему мнению, наиболее вероятные причины этого:
Нарушение принципов неврологического осмотра;
Нарушение стандартизации осмотра;
Отнесение к патологическим ряда адаптационных, транзиторных явлений со стороны нервной системы новорожденного (например, физиологическая мышечная гипотония, jitteriness);
Абсолютизация данных нейросонографии (НСГ), некорректная интерпретация полученных результатов обследований (неадекватная оценка гиперэхогенности, вентрикулодилатации по линейным размерам и т.д.);
Гипердиагностика и назначенное лечение - «беспроигрышный вариант», исход, как правило, благоприятный и таким образом можно утверждать, что благоприятный исход есть следствие «правильного диагноза» и «правильного лечения».
Однако избыточная диагностика может приводить к чрезмерному назначению диагностических процедур, увеличивает время пребывания ребенка в стационаре, инфицирование в условиях медицинского учреждения, избыточному лечению, в том числе препаратами, не прошедшими необходимого контроля. Все это превращает ребенка с пограничными состояниями нервной системы в соматически больного. Гипердиагностика перинатальных поражений нервной системы в целом ведет к тому что большинство расстройств, возникающих впоследствии, связывают с перинатальными поражениями и недостаточной или поздней диагностикой ряда других, в том числе иногда тяжелых заболеваний .
В то же время нельзя не учитывать, что в структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50%. Вместе с тем некоторые заболевания, не приводящие к инвалидизации ребенка, но в значительной степени определяющие его социальную дезадаптацию, также могут быть ассоциированы с перинатальным поражением мозга .
В стационарах I этапа (отделение реанимации и интенсивной терапии) решаются вопросы коррекции нарушений жизненно важных функций, и от успешного лечения ребенка на этом этапе во многом зависит отдаленный прогноз его развития. Учитывая характер и течение неврологических нарушений у новорожденных, диагностические подходы на II этапе во многом повторяют таковые на предыдущем этапе госпитализации. С учетом результатов проведенного диагностического поиска Г.В. Яцык предлагает алгоритм диагностики перинатальных неврологических нарушений на I и II этапах выхаживания детей. Он следующий:
Первичная диагностика
Оценка общего анамнеза, течения беременности, родов.
Осмотр неонатологом (и/или реаниматологом) при рождении, клиническая оценка состояния ребенка, оценка по шкалам Апгар и Сильвермана, реанимационные мероприятия.
ОРИТН [или палата интенсивной терапии (ПИТ) отделения новорожденных].
Оценка клинико-неврологического статуса (неона-толог, невролог, реаниматолог).
Нейросонография с ультразвуковой допплерографией.
Мониторинг кислотно-основного состояния (КОС), гемодинамики, сатурации О2, метаболических параметров.
Мониторинг электроэнцефалограммы (ЭЭГ).
Аудиоскрининг и скрининг на наследственные заболевания.
Заключение о необходимости и возможности (транспортабельности) перевода в отделение II этапа, сроках и условиях транспортировки.
Информированное согласие родителей на перевод.
Предварительный диагноз при переводе.
Примеры диагнозов при переводе на второй этап:
Р91.0. Церебральная ишемия II-III степени.
Р 91.2. Церебральная лейкомаляция у новорожденных.
Р52.2. Внутрижелудочковое кровоизлияние.
Р 91.0 + Р 52.2. Сочетание ишемически-геморра-гического поражения центральной нервной системы (ЦНС).
Р10.8. Внутричерепная родовая травма - эпиду-ральное кровоизлияние.
Р 14.0. Родовая травма - парез Дюшена-Эрба.
II этап выхаживания. Общее или специализированное отделение патологии новорожденных или отделение для выхаживания недоношенных детей, преимущественно в структуре многопрофильного педиатрического стационара, возможно в структуре перинатального центра.
При приеме ребенка в клинику
Оценка всех анамнестических данных, результатов обследования на первом этапе, детальная оценка клинико-неврологического статуса по схеме Л.О. Бадаляна, Л.Д. Журбы или любой другой.
Всем пациентам вне зависимости от характера и тяжести поражения ЦНС:
Нейросонография и ультразвуковая допплерография (при необходимости в динамике через 3, 5, 10 дней);
Рутинные исследования биохимических (метаболических) параметров;
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) мочи на ВУИ;
Консультации невролога, окулиста (фундоско-пия);
Консультация врача лечебной физкультуры (ЛФК), коррекционного педагога-психолога;
Аудиоскрининг и скрининг на наследственные заболевания (если не выполнены на I этапе).
Детям с тяжелыми поражениями дополнительно:
Консультация ортопеда, сурдолога, по показаниям других специалистов (физиотерапевт, генетик, нейрохирург, диетолог и т.п.);
Мониторинг метаболических параметров, КОС, гемодинамики, сатурации; ЭЭГ с монографическим картированием, по показаниям мониторинг ЭЭГ;
Слуховые и зрительные вызванные потенциалы, оценка соматосенсорных вызванных потенциалов (ВП);
Магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга.
Развернутый клинический диагноз представлен в табл. 1.
Во многих специализированных стационарах под восстановительным лечением новорожденных, в том числе маловесных детей, подразумевают в первую очередь медикаментозное воздействие. Однако достаточно трудно для данной категории детей подобрать адекватную дозировку многих лекарственных препаратов и проконтролировать эффективность их применения вследствие особенностей фармакодинамики. Во всем мире прослеживается тенденция к ограничению использования лекарственной терапии.
Нами проанализированы истории болезни 32 детей, находящихся в октябре-ноябре 2012 г. на лечении в отделении патологии новорожденных (2 этапа) в ОДКБ одного из регионов РФ.
По выпискам из историй развития новорожденных отягощенный акушерский анамнез имел место только в 2 случаях в виде «замершей» беременности и выкидыша; из 4 женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, у одной отмечалось обострение заболевания во время беременности.
Осложненное течение беременности отмечено у 17(53%), из них - преэклампсия средней степени тяжести (15,9%), угроза прерывания беременности (15,9%), умеренное многоводие (6,2%), преждевременное излитие околоплодных вод (9,2%). В одном случае имела место преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения было в 8 случаях (24%), из них 2 - по экстренным показаниям.
Из 32 детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных, доношенные дети составили 53% (17 детей), недоношенные - 47% (15 детей).
В группе недоношенных детей 4 ребенка родились на сроке гестации 31-32 нед. У остальных (73,3%) гестационный возраст при рождении 33-34 и 35 нед. С очень низкой массой тела при рождении - 1300 г наблюдались 2 недоношенных ребенка (32 и 34 нед гестации) с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). С экстремально низкой массой тела (930 г) - 1 ребенок с 31-й нед гестации с ЗВУР
С оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родились 29 детей (90,6%), 5-6 баллов - 2 недоношенных ребенка с 31-32-й нед гестации, 3-7 баллов - 1 ребенок доношенный, крупный к сроку гестации (масса тела при рождении 4490 г, длина 60 см) с дистоцией плечиков в родах и развитием паралича Эрба-Дюшена.
Варианты формирования диагноза
Возможные диагнозы Ведущий клиниконеврологический синдром Возможные морфологические субстраты Возможное медикаментозное лечение Возможное немедикаментозное лечение
Острый период (в границах постконцептуального возраста у доношенных 40-43 нед, у недоношенных - 38-47 нед)
Церебральная ишемия II-III степени. Внутриже-лудочковые кровоизлияния (ВЖК) II-III степени. Сочетанные поражения ЦНС (ишемически-гемор-рагическое, инфекционногеморрагическое), ишемия мозга на фоне дисгинезии мозга Церебральная депрессия (кома). Судороги По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и МРТ: отек мозга, очаги уплотнения, формирующиеся кисты,кровоизлияния в сосудистые сплетения и в полость желудочков, субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияние в вещество мозга, вентрику-лодилатация, разнообразные дисгинезии мозга Антигипоксанты, метаболиты, противосу-дорожные препараты Лечебные укладки, ортопедические корректоры «кенгуру», тактильная стимуляция, кроватка «Сатурн»
Церебральная ишемия II степени. Сочетанные поражения ЦНС (гипоксически-ишемическое + токсико-метаболическое) Синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости или умеренно выраженного угнетения Транзиторный отек мозга, транзиторная недостаточность мозгового кровообращения (данные УЗИ с допплерографией); умеренная вентрикулодилата-ция с расширением САП и межполушарной щели Избранные ноотроп-ные препараты, антигипоксанты, метаболиты Укладки, ортопедические корректоры, «кенгуру», сухая иммерсия
Ранний восстановительный период (у доношенных постконцептуальный возраст 42-45 нед, у недоношенных - 4-48 нед)
Церебральная ишемия И-Ш степени. ВЖК И-Ш степени. Постгеморраги-ческая гидроцефалия. Сочетанные поражения ЦНС Церебральная депрессия Вентрикуломегалия. Со-литарные кисты в пери-вентрикулярной области (ПВО). Мультикистозная трансформация. Субатрофия и атрофия коры и подкорковых образований. Дисгенезия мозга Ноотропы (кортексин, церебролизин), метаболиты и антигипоксанты. До 36-й нед постконцептуального возраста не назначают диакарб, при угрозе ретинопатии не назначают ноотропы, осторожно вазоактивные средства По показаниям-нейрохирургическое лечение. Укладки иммерсия + «сатурн». Легкий стимулирующий массаж (в том числе точечный), тактильная стимуляция, упражнения в воде
Диагноз «ЗВУР» (в основном как сопутствующий) выставлен у 7 детей, однако в 4 случаях из них этот диагноз не обоснован. Например, диагноз «ЗВУР» у ребенка 37 нед гестации при массе тела 2900 г и росте 48 см, или у ребенка 31 нед гестации с массой тела при рождении 1740 г и длиной 44 см. В этом и в другом случае показатели массы и длины тела составляли 50-75% центиля. Таким образом, ЗВУР имела место у 12,5% детей; все эти дети были недоношенными.
В раннем неонатальном периоде в ОПН переведено 18 детей, что составило 56,3% от общего количества переведенных детей. Из них 3 ребенка поступили в стационар в первые сутки жизни.
Наблюдение 1. Ребенок Г., с диагнозом «врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта - атрезия ануса. ЗВУР Недоношенный ребенок
34-й нед гестации». В течение 2 сут проводилась ИВЛ, затем переведен на NSPAP Ухудшение состояния на 3-и сут пребывания в отделении обусловлено нарастанием интоксикации, дыхательной недостаточности, декомпенсированного ацидоза. В клиническом анализе крови - лейкопения (6*109/л) с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 28%. Антибактериальная терапия с рождения проводилась ампициллином из расчета 100 мг/кг. Ребенок умер в возрасте 4 дней
жизни. Патолого-анатомический диагноз: «врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта - неполная атрезия ануса, свищ в преддверии влагалища. Двусторонняя гнойная пневмония с абсцедированием, вызванная синегнойной палочкой».
Наблюдение 2. Ребенок П., родившийся с множественными врожденными пороками развития (легких, головного мозга, почек). Умер в возрасте 3 сут.
Наблюдение 3. Ребенок 3., родившийся на сроке гестации 33 нед у матери с обострением хронического пиелонефрита, неоднократной угрозой прерывания беременности. Переведен с клиническим диагнозом «врожденная пневмония».
Сравнительные диагнозы направившего учреждения (родильный дом) и клинические диагнозы в ОПН приведены в табл. 2.
Таким образом, перинатальное поражение нервной системы в виде основного или сопутствующего диагноза имели 90,6% детей в отделении патологии новорожденных. Не во всех случаях этот диагноз можно считать обоснованным. Оценка неврологического статуса новорожденных ни по одной из существующих неврологических шкал не проводилась. При клиническом обследовании ребенка «легкое снижение мышечного тонуса и неустойчивость рефлекса опоры» расценивалось как
Диагнозы у детей
Коли- чество детей Клинический диагноз при переводе ребенка Клинический диагноз в ОПН
3 ЗВУP. Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации Перинатальное поражение ЦНС (ППЦНС), синдром угнетения. ПВКЗВУР
1 Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации. Перинатальное поражение ЦНС Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения. Недоношенность, 35-я нед гестации
3 PДС-синдром I типа. Недоношенный ребенок, 32-я нед гестации Неонатальная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения. Недоношенность, 32-я нед гестации
2 ГБН по системе АВО, легкая желтушноанемическая форма. ЗВУP ГБН по системе АВО. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения
1 QqP I типа. Недоношенность, 32-я нед гестации. ЗВУP. Тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар при рождении 5-6 баллов!) БЛД. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. ЗВУР Недоношенный ребенок, 32-я нед гестации
1 Алкогольная эмбриопатия. ЗВУP Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. ЗВУР
2 ВПС ВПС, ДМЖП. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза
2 Перинатальное поражение ЦНС. Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации, один из двойни после ЭКО (оценка по шкале Апгар при рождении S-9 баллов!) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза
2 Неонатальная желтуха Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения
1 Парез Эрба-Дюшена Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза. Парез Эрба-Дюшена
1 Ателектаз легких (?) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения
1 Конъюгационная желтуха Неонатальная желтуха, неуточненная. Перинатальное поражение ЦНС
1 Профилактическое лечение Luis Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости
1 Некротический энтероколит (?) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости и вегетативно-висцеральных нарушений
1 Кефалогематома лобно-теменной области Перинатальное поражение ЦНС
3 QqP I типа. Внутриутробная пневмония Внутриутробная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС
3 ЗВУP Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения
1 Перинатальное поражение ЦНС Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости. ПВК II стадии (доношенный ребенок с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, родился с тугим обвитием пуповиной)
1 ВЖК III степени. Окклюзионная гидроцефалия ВУИ (?). ВЖК III степени. Окклюзионная гидроцефалия
1 Mножественные врожденные пороки развития Множественные врожденные пороки развития
1 ВПP желудочно-кишечного тракта. Атрезия ануса ВПР желудочно-кишечного тракта. Атрезия ануса
патологическая неврологическая симптоматика без учета индивидуальных особенностей ребенка, его незрелости, особенности течения адаптационного периода, наличия сопутствующей патологии. Тем более, что через несколько дней лечения пантогамом и элькаром, согласно записи в истории болезни, отмечалось улучшение в состоянии ребенка. Однако поставленный диа-
гноз повлек за собой целый ряд последующих действий и рекомендаций: ребенок задерживался в стационаре, при выписке даны рекомендации продолжить лечение ноотропными препаратами, медицинский отвод от профилактических прививок, проведение вакцинации АКДС вакциной «Пентаксим» (родители приобретают самостоятельно), дополнительные посещения детской
поликлиники (врача-педиатра, невролога), проведение нейросонографии.
Гипердиагностике перинатальных поражений нервной системы в определенной степени способствовало некорректное заключение по нейросоно-графии. Практически у всех детей как у доношенных, так и у недоношенных заключение содержит фразу «ПВК II, реактивный вентрикулит», реже «ПВК I». Но по описанию НСГ такого впечатления не складывается: нормальная плотность перивентрикулярных зон, отсутствие деформации таламо-каудальной выемки, незначительное уплотнение внутрижелудочковых сплетений - это, как правило, является вариантом нормы. В заключениях НСГ часто присутствует запись «УЗ-картина легкой таламо-стриарной васкулопатии ишемического генеза». Таламо-стриарная васкуло-патия вообще трактуется неоднозначно - она может быть и при гипоксии, и при нейроинфекции, но чаще является вариантом нормы и требует исследования в динамике. В результате диагноз перинатального поражения нервной системы поставлен следующим детям: доношенному ребенку с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, переведенному в ОПН по поводу ГБН, доношенному ребенку с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, переведенному в ОПН с диагнозом ВПС, ДМЖП, двум детям из двойни, родившимся на 35-й нед гестации, всем детям, имеющим ЗВУР, и т.д.
Все дети в отделении обследованы на внутриутробные инфекции (ВУИ) - определение содержания!д в сыворотке крови методом ИФА. Заключения по результатам обследования сделаны врачом-инфекционистом. С нашей точки зрения, неправильно на основании однократного обследования ребенка и обнаружении IgG выставлять диагноз «ИДС. ВУИ герпетическая, цитомегаловирусная» и тем более назначать ацикловир на 20 дней и генферон.
Всем новорожденным детям в отделении проводилась инфузионная терапия необоснованно длительно, даже если ребенок находился на энтеральном питании, хорошо усваивал грудное молоко или смесь, прибавлял в весе, не имел отклонений в клинических и биохимических анализах крови. В качестве инфузионных сред использовали 10% раствор глюкозы. Согласно записи в истории болезни, цель инфузии - «дезинтоксикация». Но тогда не ясно, что за интоксикация возникла при выставленных диагнозах «перинатальное поражение нервной системы гипоксически-ишемического генеза», или при «ВПС, ДМЖП». Длительность проведения инфузионной терапии практически соответствовала длительности нахождения ребенка в стационаре. Расчета суточного количества жидкости и объема инфузии в историях болезни нет. Сложно объяснить необходимость включения в состав инфузионной среды 2,4% раствора эуфиллина практически каждому ребенку Например, ребенку с диагнозом «врожденная пневмония» 34 дня в/в вводили эуфиллин, а ребенку с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС и внутрибольничным инфицированием ОРВИ» - в течение 46 дней.
Всем детям, находившимся в ОПН, назначали антибактериальную терапию. В историях болезни нет обоснований назначения антибиотиков, их комбинации и замены на другие препараты. В большинстве случаев антибактериальная терапия проводилась длительно - с момента поступления ребенка и практически до выписки его из стационара. У некоторых детей длительность антибактериальной терапии составля-
ла 46 дней. Например, ребенок Ч. в родильном доме получал 14 дней ампициллин в комбинации с амика-цином (у матери ребенка пиелонефрит в анамнезе, безводный период 23 ч). В ОПН находился в течение 23 дней с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза, недоношенность 34 нед». С момента поступления и до выписки получал антибиотики при нормальных показателях клинического анализа крови, СРБ, в том числе 18 дней цефотаксим (клафоран) в/в и дифлюкан в/в и внутрь (при посеве содержимого из желудка был получен рост клебсиеллы, резистентной к цефотаксиму). Ребенок Г в родильном доме получал антибиотики в течение 8 дней. В ОПН находился с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза, недоношенность,
35-я нед. ЗВУР 16 дней получал фортум, а затем, до момента выписки - амоксиклав, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции.
Ребенок С. родился доношенным, но с ЗВУР по гипотрофическому типу. Оценка по шкале Апгар при рождении составила 7-8 баллов. В отделении патологии новорожденных находился с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС. ЗВУР тяжелой степени» в течение 52 дней, перенес ОРВИ, 46 дней проводилась в/в инфузия с 2,4% раствором эуфиллина, длительно антибактериальная терапия (амоксиклав 12 дней, ро-цефин 12 дней, амикацин 7 дней, максипим 18 дней).
Консультации специалистов задерживались. Ребенок Ш. в ОПН находился в течение 50 дней с диагнозом «врожденная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС. ПВЛ. ВЖК II-III», неврологом осмотрен первый раз за 1 день до выписки, ребенок с диагнозом «ВПС. ДМЖП» осмотрен кардиологом через 3 нед от момента поступления. Средний срок пребывания в ОПН составил 29,3 дня.
Таким образом, проведенный анализ подтверждает существующую тенденцию к гипердиагностике перинатальных поражений ЦНС, сопровождающуюся увеличением времени пребывания ребенка в стационаре, назначением дополнительных диагностических процедур, препаратов, не прошедших достаточного контроля для рекомендации применения их у новорожденных. Возникают проблемы своевременной вакцинации детей, дополнительных посещений детской поликлиники, формируется определенная «установка» в семье на наличие больного ребенка. Нерациональное использование антибактериальных препаратов формирует риски устойчивых штаммов возбудителей инфекций в отделениях новорожденных. Гипердиагностика приводит к избыточным экономическим затратам медицинского учреждения, что, по нашему мнению, требует отдельного рассмотрения.
литература
1. Минимальная инвазивность - основной перспективный вектор в современной стратегии выхаживания недоношенных новорожденных / Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов, А.И. Оболонский [и др.] // Вопросы практической педиатрии. - 2013. - Т. 8, № 1. - С.32-39.
2. Сурков, Д.Н. Минимально инвазивная терапия в выхаживании недоношенных новорожденных / Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов, А.И Оболонский, О.Г. Капустина // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. - № 4. - С.28-33.
3. Иванов, Д.О. Неврологические нарушения у недоношенных детей, перенесших инфекционно-септический процесс в неонатальный период / Д.О. Иванов // Бюллетень
Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. - № 1. - С.69-73.
4. Яцык, Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей / Г.В. Яцык. - M.: Педиатръ, 2012. - 155 с.
5. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Ба-рашнев. - M.: Триада X, 2001. - 610 с.
6. Капустина, О.Г Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных: современное состояние проблемы / О.Г. Капустина, Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2013. - № 2. - OS4-105.
7. Мавропуло, Т.К. Особенности оказания неотложной и реанимационной помощи новорожденным, родившимся в 22-27 нед гестации / Т.К. Mавропуло, Д.О. Иванов, Д.Н. Сурков, А.Ю. Фот // Детская медицина Северо-Запада. - 2012. - Т. 3, № 2. - С.4-13.
S. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - M.: MЕДпресс-информ, 2009. - Т. I. - 635 с.
9. Touwen, B.C.L. Variability and stereotypy of spontaneous motility as a predictor of neurological development of preterm infants / B.C.L. Touwen // Dev. Med. Child. Neurol. - 1990. - Vol. 32. - P.501-50S.
10. Петренко, Ю.В. Оценка органной недостаточности у новорожденных / Ю.В. Петренко, Д.О. Иванов, Е.А. Кур-зина // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - № 2. - С.43-50.
11. Прогнозирование состояния здоровья в катамнезе у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию / Е.А. Курзина, О.Б. Жидкова, Ю.В. Петренко [и др.] // Детская медицина Северо-Запада. - 2010. - Т. 1, № 1. - С.22-27.
12. Возможности прогнозирования развития критических состояний у новорожденных в зависимости от состояния здоровья матери / О.Б. Жидкова, Е.А. Курзина, Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко // Вестник Pоссийской военно-медицинской академии. - 2012. - Т. 4. - С.213-216.
13. Здоровье детей в возрасте S-11 лет, перенесших тяжелую патологию перинатального периода / Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко, Е.А. Курзина [и др.] // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2013. - № 2. - С.5-11.
14. Пальчик, А.Б. Неврология недоношенных детей / А.Б. Пальчик, Л.А. Федорова, А.Е. Понятишин. - M.: MЕДпресс-информ, 2011. - 346 с.
15. Журба, Л.Т. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни / Л.Т. Журба, Е.А. Mастюкова. - M.: Mедицина, 19S1. - 271 с.
16. Пальчик, А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. - M.: MЕДпресс-информ,
17. Шабалов, Н.П. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного / Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов, Н.Н. Ша-балова // Педиатрия. - 2000. - № 3. - С.22-27.
1S. Шабалов, Н.П. Сепсис новорожденного / Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2003. - № 5. - С.46-56.
19. Иванов, Д.О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных / Д.О. Иванов // Детская медицина Северо-Запада. -
2011. - Т. 2, № 1. - С^-91.
20. Иванов, Д.О. Персистирующая легочная гипертензия у новорожденных/ Д.О. Иванов, Д.Н. Сурков, MA Цейтлин // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - № 5. -
1. Minimal"naya invazivnost" - osnovnoi perspektivnyi vektor v sovremennoi strategii vyhazhivaniya nedonoshennyh novorozhdennyh / D.N. Surkov, D.O. Ivanov, A.I. Obolonskii // Voprosy prakticheskoi pediatrii. - 2013. - T S, № 1. - S.32-39.
2. Surkov, D.N. Minimal"no invazivnaya terapiya v vyhazhivanii nedonoshennyh novorozhdennyh / D.N. Surkov, D.O. Ivanov, A.I. Obolonskii, O.G. Kapustina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. -
2012. - № 4. - S.28-33.
3. Ivanov, D.O.Nevrologicheskie narusheniya u nedonoshennyh detei, perenesshih infekcionno-septicheskii process v neonatal"nyi period / D.O. Ivanov // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. -
2012. - № 1. - S.69-73.
4. Yacyk, G.V. Diagnostika i kompleksnaya reabilitaciya perinatal"noi patologii novorozhdennyh detei / G.V. YAcyk. - M.: Pediatr", 2012. - 155 s.
5. Barashnev, Yu.I. Perinatal"naya nevrologiya / Yu.I. Barashnev. - M.: Triada H, 2001. - 610 s.
6. Kapustina, O.G. Gipoksicheski-ishemicheskaya ence-falopatiya u novorozhdennyh: sovremennoe sostoyanie problemy / O.G. Kapustina, D.N. Surkov, D.O. Ivanov // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2013. - № 2. - S.84-105.
7. Mavropulo, T.K. Osobennosti okazaniya neotlozhnoi i reanimacionnoi pomoschi novorozhdennym, rodivshimsya v 22-27 ned gestacii / T.K. Mavropulo, D.O. Ivanov, D.N. Surkov, A.Yu. Fot // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2012. - T 3, № 2. - S.4-13.
8. Shabalov, N.P. Neonatologiya / N.P. Shabalov. - M.: MEDpress-inform, 2009. - T I. - 635 s.
9. Touwen, B.C.L. Variability and stereotypy of spontaneous motility as a predictor of neurological development of preterm infants / B.C.L. Touwen // Dev. Med. Child. Neurol. - 1990. - Vol. 32. - P.501-508.
10. Petrenko, Yu.V. Ocenka organnoi nedostatochnosti u novorozhdennyh / Yu.V. Petrenko, D.O. Ivanov, E.A. Kurzina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2011. - № 2. - S.43-50.
11. Prognozirovanie sostoyaniya zdorov"ya v katamneze u detei, perenesshih tyazheluyu perinatal"nuyu patologiyu / E.A. Kurzina, O.B. Zhidkova, Yu.V. Petrenko // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2010. - T 1, № 1. - S.22-27.
12. Vozmozhnosti prognozirovaniya razvitiya kriticheskih sostoyanii u novorozhdennyh v zavisimosti ot sostoyaniya zdorov"ya materi / O.B. Zhidkova, E.A. Kurzina, D.O. Ivanov, Yu.V. Petrenko // Vestnik Rossiiskoi voenno-medicinskoi akademii. - 2012. - T 4. - S.213-216.
13. Zdorov"e detei v vozraste 8-11 let, perenesshih tyazheluyu patologiyu perinatal"nogo perioda / D.O. Ivanov, Yu.V. Petrenko, E.A. Kurzina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2013. - № 2. - S.5-11.
14. Pal’chik, A.B. Nevrologiya nedonoshennyh detei / A.B. Pal"chik, L.A. Fedorova, A.E. Ponyatishin. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 346 s.
15. Zhurba, L.T. Narushenie psihomotornogo razvitiya detei pervogo goda zhizni / L.T. Zhurba, E.A. Mastyukova. - M.: Medicina, 1981. - 271 s.
16. Pal’chik, A.B. Gipoksicheski-ishemicheskaya encefalopatiya / A.B. Pal"chik, N.P. Shabalov. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 243 s.
17. Shabalov, N.P. Gemostaz v dinamike pervoi nedeli zhizni kak otrazhenie mehanizmov adaptacii k vneutrobnoi zhizni novorozhdennogo / N.P. Shabalov, D.O. Ivanov, N.N. Shabalova // Pediatriya. - 2000. - № 3. - S.22- 27.
18. Shabalov, N.P. Sepsis novorozhdennogo / N.P. Shabalov,
D.O. Ivanov // Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. - 2003. - № 5. - S.46-56.
19. Ivanov, D.O. Narusheniya obmena glyukozy u novorozhdennyh / D.O. Ivanov // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2011. - T 2, № 1. - S.68-91.
20. Ivanov, D.O. Persistiruyuschaya legochnaya gipertenziya u novorozhdennyh/ D.O. Ivanov, D.N. Surkov, M.A. Ceitlin // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2011. - № 5. - S.94-112.
Беременность не всегда протекает идеально. Иногда она длится меньше положенного, и тут уже ничего не поделаешь. Ребенок родился раньше срока - но так ли это ужасно? И как стоит родителям вести себя в ситуации, когда все вокруг просто «пропитано» стереотипами, мол, недоношенный ребенок - неполноценный? Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема разговора на сегодня.
0 104993
Фотогалерея: История болезни: недоношенный ребенок
Как обращаться с таким ребенком?
Во-первых, с самого рождения (а лучше еще до него) начинайте общение с ребенком. С самых первых дней жизни незрелым детям нужен особый покой, поэтому врачи стараются ограничивать количество и продолжительность посещений. Однако вам разрешат наблюдать за ребенком сквозь стеклянные стены палаты: если даже малыш помещен в кувез, его движения отчетливо видны. Обратите внимание, как реагирует он на прикосновения медсестер, пробует ли шевелить пальчиками.
Уже через какое-то время вам разрешат брать ребенка на руки, кормить и пеленать. Недоношенным детям в течение первых недель жизни необходимо наличие тесного контакта с мамой для более полного «завершения» внутриутробного развития. По данным исследований, чем более разнообразным и насыщенным эмоциями будет общение новорожденного с матерью, тем скорее будет расти ребенок, прибавлять в весе и психически развиваться.
Даже самый незрелый младенец уже может видеть и слышать гораздо лучше, чем мы думаем. Вот почему вне зависимости от того, оказывается ли реакция на ваши действия, разговаривайте с ребенком как можно больше, рассказывайте ему сказки, пойте песни, поглаживайте его по ручкам и ножкам. Малыш может оставаться на первый взгляд безразличным к такому общению до 3-5 недель (а сильно недоношенный даже дольше), однако ему под силу многое воспринимать и накапливать впечатления. Ребенок просто физически еще очень слаб для того, чтобы реагировать активнее. Как только вы увидите первую же ответную реакцию (оживление, зрительный контакт) помогите малышу почувствовать, что действия его вам приятны.
Можете повесить в кроватке или кувезе яркую погремушку, надеть на малыша разноцветные носочки, дать ему послушать запись голоса членов его семьи или приятную музыку. Доказано, что так младенцам удается скорее научиться различать цвета предметов, тональность и высоту звука, а полнота и яркость впечатлений стимулируют его психо-эмоциональное развитие. Но помните: полезна далеко не всякая стимуляция. Например, не нужно перед визитом в больницу использовать духи и туалетную воду. Некоторым запахам свойственно раздражать детей, вызывать нервное возбуждение и аллергию.
Начните вести дневник и делать фотографии. Вы можете начать записывать поведение ребенка чуть ли не на следующий день после родов. Такой дневник раннего развития очень важен - он помогает всем членам семьи познакомиться с характером ребенка еще до выписки и подготовиться заранее к его появлению в доме. Дневник нужно не бросать вести и в дальнейшем. Его предназначение - не только стать потом семейной реликвией. Если у ребенка вдруг станут возникать трудности в поведении или учебе, такая записанная история его раннего развития даст материал для специалистов, помогающий в более четкой видении ситуации. Вы можете попросить у врача во время пребывания в больнице делать видеозаписи или фотографии ребенка (только снимать придется без вспышки). Всем остальным членам семьи будет тоже интересно и полезно познакомиться с малышом заранее.
Где норма, а где отклонение?
Помните, что развитие ребенка всегда индивидуально. Главное для мамы и папы - нормально ли развиваются их дети. Только при этом мы часто не учитываем, что в понятие нормы каждым из нас вкладывается свой смысл. Одни родители заботятся, прежде всего, о высоком интеллектуальном уровне, другие - о физических достижениях ребенка, третьи соглашаются, чтобы их чадо «училось хотя бы на троечки».
Психологами, работающими с недоношенными детьми, применяется два критерия нормы:
имеющийся набор необходимых двигательных, речевых и игровых навыков и адаптивность ребенка (способность принимать решения и ориентироваться в жизненных ситуациях). В первом случае оценке подвергается то, что научился делать ребенок, а во втором рассматривается то, как (насколько правильно и быстро) он это делает.
Иной раз родители совершают ошибку, сравнивая «достижения» своего ребенка с нормативами для рожденных в срок детей. Такие сравнения допустимы в принципе, однако в течение первых 5-7 месяцев нужно все же делать некоторую скидку. Если, например, малыш родился в восьмимесячном возрасте, а сейчас ему три месяца, то правильнее будет ориентироваться на показатели для двухмесячного ребенка.
Не пропустите ряд тревожных симптомов! Не паникуйте, если малыш вдруг стал пассивным или более капризным, чем обычно - так недоношенный ребенок может реагировать даже на изменения погоды. Однако отдельные симптомы могут стать действительно тревожными:
- длительное отсутствие ответного взгляда при условии нормального зрения у ребенка старше двух месяцев;
- наличие болезненной реакции на прикосновения (судорожных движений, плача, крика), на взгляд или голос взрослых членов семьи после двух месяцев.
Подобные явления родители иногда игнорируют, особенно если у ребенка слабое здоровье. Во время болезни недоношенный ребенок может также вести себя неадекватно. Однако чаще всего это указывает на особое состояние психики, имеющее место у некоторых недоношенных - детский аутизм (психическая изоляция от окружающего мира).
Как правильно общаться с врачом?
Не стесняйтесь задавать вопросы. По последним исследованиям, для половины матерей история болезни их ребенка - темный лес, а еще 20% просто не пытаются разобраться в формулировке медицинских терминов и не требуют у специалиста необходимых разъяснений. Помните: вы вправе получать полную информацию о здоровье ребенка, о том, в какой помощи он нуждается, каков прогноз его развития. Врач обязан пояснить вам все это в доступной форме, ответив на любые вопросы.
Вы можете интересоваться не только физическим, но и психическим здоровьем ребенка. Иногда при незрелости организма нарушается работа головного мозга. Если ваш ребенок уже имеет подтвержденный диагноз, поинтересуйтесь характером и причинами этого состояния. Также важно знать, какой именно отдел головного мозга страдает при этом заболевании.