Нарушения пигментации кожи. Волшебная кожа – Doctor Eskin

Нарушения системы меланоцитов: гипомеланозы и. гипермеланозы

Нарушение пигментации меланином свидетельствует о заболеваниях других систем органов (табл. 51-1 и 51-2), они могут подразделяться на гипомеланозы (уменьшенное содержание или отсутствие меланина в дерме, лейкодерма) и гипермеланозы (увеличение количества меланина в эпидермисе или дерме). В целом гипомеланозы обусловлены повреждением в одном или более звеньях цепочки превращений меланина, например отсутствие меланоцитов, нарушение образования нормальных меланосом или их транспорта к кератнноцитам. Гипермеланозы в свою очередь подразделяются на эпидермальные пигментные нарушения, характеризующиеся коричневой окраской, и дермальные (синяя, синевато-серая, серая окраска). Коричневые гипермеланозы (меланодерма) связаны с увеличением содержания меланина в эпидермисе в результате усиления активности меланоцитов, увеличения количества секреторных меланоцитов, числа меланосом или их размеров. Синевато-серые гипермеланозы (церулодерма, синяя кожа) сходны с ложным татуировочным меланином и объясняются присутствием меланина в дерме, в эктопических дермальных меланоцитах или дермальных макрофагах, которые в результате эффекта Тиндола придают коже характерный серый, серо-голубой или синий цвет. Подобный цвет кожи может определяться и другими факторами, не связанными с меланином, охронозом, татуировкой, действием лекарственных препаратов (аминазин, амиодарон, миноциклин), отложением в дерме некоторых чужеродных веществ.

Таблица 51-1. Изменения пигментации как диагностические признаки в терапии

Основные жалобы	Изменения пигменгации	Болезнь	Системные изменения
Коричневая гиперпигментация при болезни Аддисона
Потемнение кожи	Генерализованный диффузный коричневый гипермеланоз	Болезнь Аддисона Гемохроматоз АКТГ-продуцирующие опухоли Системная склеродермия (ранняя) Поздняя кожная порфирия	Недостаточность надпочечников Цирроз печени, диабет Первичная опухоль задней доли гипофиза; метастазы рака Дисфагия, легочная недостаточность Увеличение отложения железа в печени Сахарный диабет (25%)
Отграниченные коричневые пятна
Боли в животе, коричневые пятна на губах, пальцах	Отграниченные, в основном небольшого размера темно-коричневые пятна (множественные)	Синдром Пейтца- Егерса	Полипоз тонкой кишки
Коричневые пятна повсеместно	Отграниченные, небольшого размера темно-коричневые пятна	Синдром «LEOPARD.»	Изменения на ЭКГ; стеноз легочной артерии
«Родимые» пятна, гипер-тензия, преждевременное половое созревание	Отграниченные, сходные по форме, коричневые пятна, небольшие или большие (цвет кофе с молоком), одиночные или множественные	Нейрофиброзоматоз Реклинг-хаузена Синдром Уотсона Синдром Олбрайта	Нейрофиброматоз кожи и периферической нервной системы; фео-хромоцитома; пигментированная гамартома глаз (узелки.Пиша) Стеноз легочной артерии Полиостозная фиброзная дисплззия Преждевременное половое созревание
Множественные темные пятна	Отграниченные темно-коричневые пятна или несколько возвышающиеся папулы с неровными краями и пестрой окраской (единичные и множественные)	Диспластический невус-синд-ром
Отграниченные белые пятна
Белые пятна	Отграниченные, преимущественно большого размера белые пятна (единичные или множественные)	Витилиго Гипотиреоз Тиреотоксикоз Пернициозная анемия Надпочечниковая недостаточность Сахарный диабет Саркоидоз Проказа	Легочная симптоматика Увеит Безболезненные белые пятна на коже Периферические нейронатии Гепатоспленомегалия
Судороги, отставание умственного развития	Врожденные отграниченные небольшого размера (1-3 см) белые пятна (числом более трех)	Туберозный склероз	Отставание умственного развития, изменения на ЭЭГ Аномальная КТ-сканограмма Рабдомиома сердца
Нарушение функции зрения, глухота Глухота	Отграниченные белые пятна, поседение волос Белая прядь волос на лбу, врожденные отграниченные широкие белые пятна	Болезнь Фогта - Коянаги -Харада Синдром Вардснбурга	Увеит Снижение слуха Нервная глухота, гетерохромия
Общий гипомеланоз
Чувствительность к солнечным лучам, снижение остроты зрения	Общий гипомеланоз кожи, волос и увеального тракта	Кожно-глазной альбинизм, рецессивный	Снижение остроты зрения, просвечивание радужки, нистагм
Чувствительность к солнечным лучам, слабый загар	Кожный тип I или II-	Кожно-глазной альбинизм, доминантный	Просвечивание радужки, нормальное зрение, нистагм (редко)

Таблица 51-2. Нарушение меланиновой пигментации

Гипомеланоз" (лейкодерма)	Гипермеланоз" (меланодерма)	Гипомеланоз" (лейкодерма)	Г и пер меланоз" (меланодерма)
Белый	Коричневый, серый, серо-голубой или синий	Белый	Коричневый, серый, серо-голубой или синий
Генетические факторы	Химические и фармакологические вещества
Частичный альбинизм	Пятна цвета кофе с молоком и веснушкоподобные при нейро-фибпоматозе"	Гидрохинон, монобензил-эфир 3	Интоксикация мышьяком 6
Синдром Ванденбурга^ Витилиго 3 "^	Меланозные пятна при полио-стозной фиброзной дисплазии (синдром Олбрайта) 3	Гидрохинон }л Смесь катехоловых и феноловых соединений 6	Лечение миелосаном 6 Фотохимические агенты местного или общего действия 3
Гипомеланозные пятна при туберозном склерозе 35			5-Фтор\"рацил (системное введение)" 7
Кожно-глазной альбинизм 6 " Тирозиназоотрицательный Тирозиназоположительный Желтый мутантный Коричневый рыжий синдром	Веснушки 3 Пигментные «родимые» пятна 3 Пигментные «родимые» пятна и аритмия 3 Невус Бекера	Хлорохин и гидрохлорохин 8 Прием мышьяка 3 Кортикостероиды местно и внутрикожно" ^	Циклофосфан 6 Азотистый иприт (местно) 3 Блеомицин 3 Фиксированные (лекарственные) высыпания"" 3 BCNU
Синдром Германского- Пудлака Синдром Чедиака-Хигаси Синдром Мак-Кьюсика	Нервно-кожный меланоз 3 Пигментная ксеродерма 3	Физические факторы
Ожоги (термические, ультрафиолетовые, ионизирующая радиация) 312 Травмы 3 " 2	Ультрафиолетовое облучение (солнечный загар) 3 -,  и -излучение 3
Альбинизм глазной 3 """ 8	Папиллярно-пигментная дистрофия кожи
Альбинизм кожно-глазной"""" 8	Синдром Фанкони 3 Дермальный меланоцитоз		Травма (например, при хроническом зуде)
Ослабление пигментации при иммунодефиците	Дермальный меланоцитоз (монгольское пятно) 23

Фенилкетонурия"" ^ Синдром Фанкони 8 Гомоцистннурия""" 8 Гистидинемия 6 Синдром курчавых волос Менкеса" Преждевременное поседение волос 8	Несовершенная пигментация 2 " 3
Метаболич	еские факторы	Воспалени	е и инфекции
	Гемохроматоз 1 " Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) 6 Порфирия (врожденная эритро-поэтическая, variegata и поздняя кожная)^ Болезнь Гоше 9 Болезнь Нимана - Пика 9 Билиарный цирроз 9 Хроническая почечная недостаточность	Саркоидоз* э Пинта 3 Фрамбезия 3 Проказа 3 " Разноцветный лишай 3 """ Последствия висцерального лейшманиоза (кала-азар) 3 Экзематозный дерматит 3 " 5 Псориаз 3 Дискоидная красная волчанка 3 Лейкодерма Вагабонда 3 Смешанные послевоспали-. тельные ги помела нозы 35	Послевоспалительные меланозы (экзантемы, лекарственные сыпи) 3 Плоский лишай 3 Дискоидная красная волчанка 3 Ограниченный хронический ней-родермнт 3 Аллергический дерматит 9 Псориаз 3 Разноцветный лишай 3 Пинта в подвергшихся воздействию областях""""
Эндокрин	ные факторы	Новооб{	>азования
Гипопитуитаризм 6 Болезнь Аддисона 3 Гипертиреоз 3	АКТГ- и МСГ-продуцирующие опухоли гипофиза и др. Лечение АКТГ 6 Беременность 9 Болезнь Аддисона 6 Мелазма 3 """	Приобретенная центрифу-гальная лейкодерма (включая галоневус) 3 Витилцгоподобный гипомела-ноз" 5 , сочетающийся с мела номой	Злокачественная меланома 3 " 13 Мастоцитоз (пигментная крапивница) 3 Папиллярно-пигментная дистро фия кожи с аденокарциномой и лимфомой 3 Серо-голубая пигментация дермы с метастатической мелано-мой и меланогенурией 6
Гипомеланоз (лейкодерма)	Гипермеланоз" (меланодерма)	Гипомеланоз" (лейкодерма)	Гипермеланоз" (меланодерма)
Факторы питания	Смешанные факторы
Хронический дефицит или выведение белка^" Квашиоркор Нефроз Язвенный колит Нарушение процессов всасывания в кишечнике Дефицит витамина B?z	Пеллагра 9 С пру 9 Дефицит витамина Bia Хроническая недостаточность питания 3	Синдром Фогта-Коянаги- , Харада 3 Склеродермия ограниченная или системная 3 Поседение волос 8 Гнездная алопеция 14 Синдром Горнера врожденный и приобретенный 7 Идиопатический каплевидный гипомеланоз 3	Системная склеродермия 6 Хроническая печеночная недостаточность 1 " Болезнь Уипла 6 Сенильные лентиго («печеночные пятна»)"" Синдром Кронкайта -Канада i Синдром POEMS

1 Включены и нарушения пигментации или состояния, при которых они встречаются.

2 Серый, серо-голубой или синий цвет определяется присутствием в дерме дермальных меланоцитов или фагоцитированного меланина.

3 Зона изменения пигментации ограничена.

4 Возможно полное исчезновение пигмента в коже и волосах.

5 Утрата пигмента обычно частичная (гипомеланоз); при осмотре с помощью лампы Вуда выявляется, что измененные участки кожи лишены пигмента не полностью (амеланоз), что бывает при витилиго.

6 Изменения пигментации имеют диффузный характер, не ограничены, не имеют определяемых краев.

7 Уменьшено количество пигмента в радужке.

8 Уменьшено количество пигмента в волосах.

9 Изменения пигментации могут быть диффузными или ограниченными. 10 Идиопатические или факторы, связанные с беременностью. 11 Седые или рыжие волосы. 12 Уменьшено число меланоцитов.

13 Зоны коричневого цвета могут чередоваться с участками серо-голубого и синего цвета. 14 Вновь вырастающий волос белого цвета,

Распознавание отграниченного гипомеланоза (белые пятна), серого, серо-голубого или синего гипермеланоза обычно трудностей не вызывает. При слабо выраженном гипомеланозе у больного с очень светлой или незагорелой кожей ее изменения могут быть неотчетливыми, диагностике способствует исследование в темном свете (лампа Вуда, см. гл. 47), при котором усиливается контраст между участками кожи с измененной эпидермальной пигментацией и здоровой, но не усиливаются различия между здоровой кожей и зонами повышенной дермальной пигментации. Нередко бывает трудно дифференцировать диффузную коричневую гиперпигментацию (например, при болезни Аддисона) или диффузный гипомеланоз (при альбинизме) от нормальной пигментации из-за широкого спектра ее колебаний у здоровых. Диффузные изменения цвета кожи могут быть малозаметными, часто сам больной не подозревает о необычном, необъяснимом, постепенно прогрессирующем потемнении кожи типа сохраняющегося летнего загара. Степень гипермеланоза связана с исходным цветом кожи больного. При болезни Аддисона у выходца из Средиземноморья (например, жители Италии, Франции или Испании) кожа может оказаться интенсивно пигментированной, а у человека со светлой кожей может развиваться только минимальная степень гипермеланоза. Изменение пигментации в слизистых оболочках и некоторых зонах, например в подмышечных впадинах и на ладонных поверхностях, обычно определяется легче, чем генерализованная коричневая гиперпигментация.

Генетические нарушения обмена меланина. Больные с нарушениями пигментации могут предъявить жалобы на потемнение кожи общее или пятнами, появление «белых» или «родимых пятен» (см. табл. 51-1), у других наступают глухота, ирит, появляются припадки, а изменения пигментации носят случайный характер. Приводимый далее анализ базируется вместе с тем скорее на этиологических факторах, нежели на симптоматологии.

Кожно-глазной альбинизм относится к аутосомно-рецессивным признакам и характеризуется врожденным равномерным гипомеланозом кожи и волос. Случаи только кожного альбинизма не встречаются, но глазной альбинизм на фоне неизмененной или минимально измененной кожи был зарегистрирован. Классическими признаками при кожно-глазном альбинизме служат выраженный гипомеланоз или амеланоз кожи, белые или почти белые волосы, светобоязнь, нистагм, гипопигментированное глазное дно, просвечивающая радужка. Этот вид альбинизма может классифицироваться в зависимости от наличия или отсутствия тирозиназы в фолликулах вырванных волос волосистой части головы (реакция инкубации фолликула волоса). Волосяные луковицы волос у здорового человека темнеют при инкубации с тирозином. При кожно-глазном альбинизме они также могут иногда темнеть в этих условиях (тирозиназопозитивный альбинизм), в других случаях этот эффект отсутствует (тирозиназонегативный альбинизм).

Известно, что эти два типа альбинизма имеют раздельные локусы генов. При кожно-глазном альбинизме меланоциты определяются, но образование меланосом прерывается на ранних стадиях, поэтому в коже и волосах альбиносов встречаются немногочисленные зрелые меланосомы. Наличествующая тирозиназа функционально неполноценна, она может обеспечить перевод тирозина в ДОФА. Другие варианты кожно-глазного альбинизма включают в себя желтые мутанты, синдром Германского - Пудлака (геморрагический диатез вследствие увеличения числа аномальных тромбоцитов) и синдром Чедиака - Хигаси (возвратные инфекции, гематологические и неврологические нарушения, ранняя смерть при лимфоме). Дефицит меланина при кожно-глазном альбинизме имеет для человека два серьезных последствия: снижение остроты зрения и высокая степень непереносимости солнечного света. Высокая чувствительность человека с альбинизмом к ультрафиолетовым лучам часто приводит к развитию рака на открытых участках кожи. На третьем 10-летии жизни почти у всех живущих в тропиках альбиносов развиваются актинические кератозы или рак кожи. В связи с этим они должны в течение дня пользоваться эффективными местными средствами защиты от солнца и по возможности избегать его воздействия (см. гл. 52).

Сообщается о синдроме врожденного диффузного ослабления пигментации в сочетании с иммунодефицитом. Он сопровождается спленомегалией, нейтропенией, тромбоцитопенией и нарушением функции Т-хелперных клеток.

Фенилкетонурия представляет собой нарушение метаболизма фенил аланина, наследуемое как аутосомно-рецессивный признак, при котором в цепи превращений фенилаланина до тирозина заблокировано одно-единственное звено. При этом ослабляется пигментация кожи, волос и радужки. Интенсивность пигментации волос, для которых характерна окраска от очень светлой до темно-коричневой, должна оцениваться только путем сравнения с ее интенсивностью у сибсов, потомков тех же родителей. Меланоциты не изменены, но набор меланосом не полон. Недостаточное образование меланина связано с тем, что избыток в сыворотке и во внеклеточной жидкости фенилаланина и его метаболитов действует как конкурентный ингибитор тирозиназы, блокируя синтез меланина.

Витилиго, идиопатически приобретенный ограниченный гипомеланоз, в 30% случаев семейное заболевание, при котором постепенно увеличиваются амеланотические пятна (табл. 51-3). При этом отмечается локальное сегментарное (в пределах одного или более дерматомов) или генерализованное распределение пятен. В некоторых случаях они настолько распространяются, что практически вся кожа становится белой. В типичных случаях пятна витилиго локализуются на разгибательных поверхностях, в местах костных выступов (локтевые, коленные суставы), вокруг мелких суставов кисти, вокруг глаз и рта. В процесс могут оказаться вовлеченными и нижние отделы спины, подмышечные впадины, запястья. Часто он распространяется на кожу гениталий, ладонных и подошвенных поверхностей. В типичных случаях пятна витилиго постепенно увеличиваются в центробежном направлении, появляются новые. Менее чем у 30% ббльных могут спонтанно появляться очаги слабой репигментации, особенно на открытых участках кожи. Волосы в зоне пятен витилиго обычно белые, но могут быть нормального цвета. Большинство лиц с витилиго в целом здоровы, у других с увеличенной частотой обнаруживают заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, аддисонову болезнь и пернициозную анемию. Действительно, гипертиреоз, тиреоидит, гипотиреоз и нетиреотоксический зоб в качестве типичного сопутствующего заболевания встречаются при витилиго у лиц в возрасте старше 50 лет, особенно это относится к гипотиреозу. Есть сообщения о синдромах с множественными эндокринопатиями, гипертиреозом, гипопаратиреозом, аддисоновой болезнью, хроническим кандидозом слизистых оболочек и кожи, гнездной алопецией. Более чем у 10% больных может развиться ирит. Вопрос о патогенезе витилиго не решен, согласно классическим представлениям его связывают с разрушением меланоцитов, токсическими предшественниками меланина или лимфоцитами. По некоторым данным, при витилиго обнаруживают антитела к нормальным меланоцитам.

Таблица 51-3. Нарушения при ограниченных гипомеланозах типа витилиго

Таблица 51-1. Изменения пигментации как диагностические признаки в терапии

Основные жалобы	Изменения пигменгации	Болезнь	Системные изменения
Коричневая гиперпигментация при болезни Аддисона
Потемнение кожи	Генерализованный диффузный коричневый гипермеланоз	Болезнь Аддисона Гемохроматоз АКТГ-продуцирующие опухоли Системная склеродермия (ранняя) Поздняя кожная порфирия	Недостаточность надпочечников Цирроз печени, диабет Первичная опухоль задней доли гипофиза; метастазы рака Дисфагия, легочная недостаточность Увеличение отложения железа в печени Сахарный диабет (25%)
Отграниченные коричневые пятна
Боли в животе, коричневые пятна на губах, пальцах	Отграниченные, в основном небольшого размера темно-коричневые пятна (множественные)	Синдром Пейтца- Егерса	Полипоз тонкой кишки
Коричневые пятна повсеместно	Отграниченные, небольшого размера темно-коричневые пятна	Синдром «LEOPARD.»	Изменения на ЭКГ; стеноз легочной артерии
«Родимые» пятна, гипер-тензия, преждевременное половое созревание	Отграниченные, сходные по форме, коричневые пятна, небольшие или большие (цвет кофе с молоком), одиночные или множественные	Нейрофиброзоматоз Реклинг-хаузена Синдром Уотсона Синдром Олбрайта	Нейрофиброматоз кожи и периферической нервной системы; фео-хромоцитома; пигментированная гамартома глаз (узелки.Пиша) Стеноз легочной артерии Полиостозная фиброзная дисплззия Преждевременное половое созревание
Множественные темные пятна	Отграниченные темно-коричневые пятна или несколько возвышающиеся папулы с неровными краями и пестрой окраской (единичные и множественные)	Диспластический невус-синд-ром
Отграниченные белые пятна
Белые пятна	Отграниченные, преимущественно большого размера белые пятна (единичные или множественные)	Витилиго Гипотиреоз Тиреотоксикоз Пернициозная анемия Надпочечниковая недостаточность Сахарный диабет Саркоидоз Проказа	Легочная симптоматика Увеит Безболезненные белые пятна на коже Периферические нейронатии Гепатоспленомегалия
Судороги, отставание умственного развития	Врожденные отграниченные небольшого размера (1-3 см) белые пятна (числом более трех)	Туберозный склероз	Отставание умственного развития, изменения на ЭЭГ Аномальная КТ-сканограмма Рабдомиома сердца
Нарушение функции зрения, глухота Глухота	Отграниченные белые пятна, поседение волос Белая прядь волос на лбу, врожденные отграниченные широкие белые пятна	Болезнь Фогта - Коянаги -Харада Синдром Вардснбурга	Увеит Снижение слуха Нервная глухота, гетерохромия
Общий гипомеланоз
Чувствительность к солнечным лучам, снижение остроты зрения	Общий гипомеланоз кожи, волос и увеального тракта	Кожно-глазной альбинизм, рецессивный	Снижение остроты зрения, просвечивание радужки, нистагм
Чувствительность к солнечным лучам, слабый загар	Кожный тип I или II-	Кожно-глазной альбинизм, доминантный	Просвечивание радужки, нормальное зрение, нистагм (редко)

Таблица 51-2. Нарушение меланиновой пигментации

Гипомеланоз" (лейкодерма)	Гипермеланоз" (меланодерма)	Гипомеланоз" (лейкодерма)	Г и пер меланоз" (меланодерма)
Белый	Коричневый, серый, серо-голубой или синий	Белый	Коричневый, серый, серо-голубой или синий
Генетические факторы	Химические и фармакологические вещества
Частичный альбинизм	Пятна цвета кофе с молоком и веснушкоподобные при нейро-фибпоматозе"	Гидрохинон, монобензил-эфир 3	Интоксикация мышьяком 6
Синдром Ванденбурга^ Витилиго 3 "^	Меланозные пятна при полио-стозной фиброзной дисплазии (синдром Олбрайта) 3	Гидрохинон }л Смесь катехоловых и феноловых соединений 6	Лечение миелосаном 6 Фотохимические агенты местного или общего действия 3
Гипомеланозные пятна при туберозном склерозе 35			5-Фтор\"рацил (системное введение)" 7
Кожно-глазной альбинизм 6 " Тирозиназоотрицательный Тирозиназоположительный Желтый мутантный Коричневый рыжий синдром	Веснушки 3 Пигментные «родимые» пятна 3 Пигментные «родимые» пятна и аритмия 3 Невус Бекера	Хлорохин и гидрохлорохин 8 Прием мышьяка 3 Кортикостероиды местно и внутрикожно" ^	Циклофосфан 6 Азотистый иприт (местно) 3 Блеомицин 3 Фиксированные (лекарственные) высыпания"" 3 BCNU
Синдром Германского- Пудлака Синдром Чедиака-Хигаси Синдром Мак-Кьюсика	Нервно-кожный меланоз 3 Пигментная ксеродерма 3	Физические факторы
Ожоги (термические, ультрафиолетовые, ионизирующая радиация) 312 Травмы 3 " 2	Ультрафиолетовое облучение (солнечный загар) 3 A-, b- и g-излучение 3
Альбинизм глазной 3 """ 8	Папиллярно-пигментная дистрофия кожи
Альбинизм кожно-глазной"""" 8	Синдром Фанкони 3 Дермальный меланоцитоз		Травма (например, при хроническом зуде)
Ослабление пигментации при иммунодефиците	Дермальный меланоцитоз (монгольское пятно) 23

Фенилкетонурия"" ^ Синдром Фанкони 8 Гомоцистннурия""" 8 Гистидинемия 6 Синдром курчавых волос Менкеса" Преждевременное поседение волос 8	Несовершенная пигментация 2 " 3
Метаболич	еские факторы	Воспалени	е и инфекции
	Гемохроматоз 1 " Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) 6 Порфирия (врожденная эритро-поэтическая, variegata и поздняя кожная)^ Болезнь Гоше 9 Болезнь Нимана - Пика 9 Билиарный цирроз 9 Хроническая почечная недостаточность	Саркоидоз* э Пинта 3 Фрамбезия 3 Проказа 3 " Разноцветный лишай 3 """ Последствия висцерального лейшманиоза (кала-азар) 3 Экзематозный дерматит 3 " 5 Псориаз 3 Дискоидная красная волчанка 3 Лейкодерма Вагабонда 3 Смешанные послевоспали-. тельные ги помела нозы 35	Послевоспалительные меланозы (экзантемы, лекарственные сыпи) 3 Плоский лишай 3 Дискоидная красная волчанка 3 Ограниченный хронический ней-родермнт 3 Аллергический дерматит 9 Псориаз 3 Разноцветный лишай 3 Пинта в подвергшихся воздействию областях""""
Эндокрин	ные факторы	Новооб{	>азования
Гипопитуитаризм 6 Болезнь Аддисона 3 Гипертиреоз 3	АКТГ- и МСГ-продуцирующие опухоли гипофиза и др. Лечение АКТГ 6 Беременность 9 Болезнь Аддисона 6 Мелазма 3 """	Приобретенная центрифу-гальная лейкодерма (включая галоневус) 3 Витилцгоподобный гипомела-ноз" 5 , сочетающийся с мела номой	Злокачественная меланома 3 " 13 Мастоцитоз (пигментная крапивница) 3 Папиллярно-пигментная дистро фия кожи с аденокарциномой и лимфомой 3 Серо-голубая пигментация дермы с метастатической мелано-мой и меланогенурией 6
Гипомеланоз (лейкодерма)	Гипермеланоз" (меланодерма)	Гипомеланоз" (лейкодерма)	Гипермеланоз" (меланодерма)
Факторы питания	Смешанные факторы
Хронический дефицит или выведение белка^" Квашиоркор Нефроз Язвенный колит Нарушение процессов всасывания в кишечнике Дефицит витамина B?z	Пеллагра 9 С пру 9 Дефицит витамина Bia Хроническая недостаточность питания 3	Синдром Фогта-Коянаги- , Харада 3 Склеродермия ограниченная или системная 3 Поседение волос 8 Гнездная алопеция 14 Синдром Горнера врожденный и приобретенный 7 Идиопатический каплевидный гипомеланоз 3	Системная склеродермия 6 Хроническая печеночная недостаточность 1 " Болезнь Уипла 6 Сенильные лентиго («печеночные пятна»)"" Синдром Кронкайта -Канада i Синдром POEMS

1 Включены и нарушения пигментации или состояния, при которых они встречаются.

3 Зона изменения пигментации ограничена.

4 Возможно полное исчезновение пигмента в коже и волосах.

6 Изменения пигментации имеют диффузный характер, не ограничены, не имеют определяемых краев.

7 Уменьшено количество пигмента в радужке.

8 Уменьшено количество пигмента в волосах.

Таблица 51-3. Нарушения при ограниченных гипомеланозах типа витилиго

Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса. Их количество колеблется в разных участках кожи. Меланоциты синтезируют меланин в специализированных органеллах - меланосомах, в этом процессе участвует тирозиназа. Данный фермент катализирует превращение тирозина в диоксифенилаланин (ДОФА), который в ходе других биохимических реакций превращается в меланин. По ним распространяются меланосомы, которые выделяют меланин во внеклеточное пространство. Там меланин захватывается кератиноцитами, где под действием лизосомных ферментов расщепляется. Главное его назначение заключается в защите подлежащих тканей от ультрафиолетового излучения. Цвет кожи (в том числе интенсивность загара у лиц европейской расы) связан не столько с количеством меланоцитов, сколько с их активностью.

Витилиго. Это нарушение пигментации кожи, выражающееся в появлении депигментированных макул разных размеров и очертаний, имеющих молочно-белый цвет и окантовку в виде узкой зоны умеренной гиперпигментации. Витилиго встречается у представителей всех рас, но более всего оно выражено у людей с темной кожей. У лиц европейской расы изменения кожи могут быть совсем незаметными до тех пор, пока окружающая нормальная кожа не покроется загаром. С клинической точки зрения витилиго, как правило, является бессимптомным заболеванием. Размер макул колеблется от нескольких до многих сантиметров; поражается обычно кожа запястий и подмышечных впадин, кожа вокруг рта и глазниц, а также покровы половых органов и вокруг ануса.

Для очагов витилиго характерна утрата меланоцитов. Это убедительно доказано с помощью электронной микроскопии. Таким образом, витилиго радикально отличается от другого диффузного пигментного заболевания - альбинизма, при котором имеются меланоциты, но в связи с прекращением или нарушением синтеза тирозина в них не продуцируется меланин. Оба заболевания можно отличить от других форм гипопигментации (не связанных с отсутствием меланоцитов или тирозиназы) с помощью гистохимического определения активности тирозиназы меланоцитов. Прогрессирующее нарушение образования меланина объясняют влиянием аутоиммунных и нейрогуморальных факторов, токсических промежуточных продуктов синтеза меланина, приводящих к саморазрушению меланоцитов. Наибольшее количество доказательств собрано в пользу первого механизма. Речь идет о наличии у больных циркулирующих антител к меланоцитам и связи витилиго с заболеваниями, которые могут стимулировать аутоиммунные механизмы: пернициозной анемией (см. главу 12), болезнью Аддисона и аутоиммунным тиреоидитом (см. главу 23). Кроме того, недавно обнаружены аномалии клеток Лангерганса эпидермиса и Т-лимфоцитов периферической крови, которые свидетельствуют о возможности участия в патогенезе витилиго отклонений в клеточно-опосредованном иммунитете.

Веснушки. Это наиболее распространенные пигментные изменения кожи в детском возрасте у людей европейской расы со светлой кожей. Веснушки представляют собой маленькие (1- 10 мм в диаметре) рыжие или светло-коричневые макулы, которые впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения. Однажды возникнув, веснушки исчезают зимой и появляются снова весной в своеобразном цикличном режиме. Гиперпигментация, появляющаяся в элементах веснушек, обусловлена повышенным количеством меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса. В то же время число меланоцитов не превышает показатели нормы, хотя некоторые из этих клеток могут быть увеличены в размерах. Остается неясным, отражают ли веснушки очаговую аномалию синтеза меланина или доставку увеличенного количества этого пигмента к прилежащим кератиноцитам базального слоя или и то, и другое.

Меланодермия (меланоз кожи). Меланоз - избыточное отложение меланина в коже, но более выраженное, чем в элементах веснушек. Обычно меланодермия представляет собой маскообразную зону гиперпигментации на лице, которая часто возникает во время беременности. Речь идет о едва заметных макулах, появляющихся на щеках, висках и лбу с обеих сторон. Солнечный свет может усилить эту пигментацию, которая часто проходит спонтанно (особенно по окончании беременности).

Различают два гистологических типа меланодермии: эпидермальный, при котором образуется повышенное количество меланина в клетках базального слоя эпидермиса, и дермальный, характеризующийся скоплением макрофагов в сосочковом слое дермы, которые фагоцитировали меланин, поступивший из эпидермиса (этот процесс называют недержанием меланина). Распознать оба типа очень важно, так как кожа при меланодермии эпидермального типа может реагировать на гидрохинон, обладающий местным обесцвечивающим действием (гидрохинон является промежуточным продуктом в производстве красителей, ингибитором полимеризации, антиоксидантом, проявляющим реактивом в фотографии). Патогенез меланодермии связан с функциональными изменениями в меланоцитах, которые приводят к усиленному переносу пигмента в базальные кератиноциты или дермальные макрофаги. Помимо того, что меланодермия бывает связана с беременностью, она может возникнуть при использовании оральных противозачаточных препаратов и может быть неясного происхождения.

Лентиго. Эта гиперплазия меланоцитов, которая встречается в любом возрасте, но особенно часто в младенчестве и раннем детстве. Половой и расовой предрасположенности не выявлено, а причина и патогенез лентиго неясны. Заболевание может поражать как слизистые оболочки, так и кожу. Оно проявляется в виде маленьких (5-10 мм в диаметре) овальных коричневых макул. В отличие от веснушек лентиго не темнеет при воздействии солнечного света. Основным его гистологическим признаком является линейная гиперплазия меланоцитов (происходящая в плоскости эпидермиса), в результате которой формируется базальный слой, содержащий избыточное количество пигмента. При лентиго часто отмечается истончение сетчатого слоя дермы.

Невоклеточный невус (пигментный невус, родинка). Родинка представляет собой одну из наиболее разнообразных, динамичных и биологически значимых опухолей кожи. Название «невоклеточный невус» применяют по отношению к любой врожденной или приобретенной опухоли, состоящей из меланоцитов. Самый обычный (приобретенный) невоклеточный невус - это маленькая рыжевато-коричневая, однородно пигментированная, плотная папула, имеющая, как правило, менее 6 мм в диаметре и хорошо очерченные закругленные границы. Существует большое количество клинических и гистологических типов невоклеточного невуса, важнейшие из которых приведены в табл. 25.1. Невоклеточный невус образуется из меланоцитов, которые превращаются из одиночных отростчатых клеток, рассеянных среди базальных кератиноцитов, в круглые или овальные клетки, растущие группами или гнездами вдоль стыка эпидермиса и дермы. Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относительно мономорфны и содержат не очень заметные ядрышки. Их митотическая активность незначительна.

Поверхностная форма опухоли отражает раннюю стадию ее развития и называется пограничным невусом. Постепенно большинство пограничных невусов прорастает в подлежащую дерму в виде клеточных гнезд и тяжей (сложный невус) (рис. 25.2, А). В более зрелых новообразованиях указанные гнезда могут быть уже полностью изолированы от эпидермиса. Это дермальный (интралермальный) невус (рис. 25.2, Б). Сложные и дермальные невусы, как правило, возвыиаются над поверхностью кожи в отличие от их пограничных аналогов. Прогрессирующий рост невусных клеток из зоны дерматоэпидермального стыка в подлежащую дерму сопровождаемся процессом, который называют созреванием. Несмотря на ш полное созревание, те невусные клетки, которые находятся ближе к поверхности кожи, имеют более крупные размеры, тенденцию к продукции меланина и формированию гнезд. Более:релые невусные клетки, располагающиеся глубже, отличаются меньшими размерами. Они растут тяжами и синтезируют небольшое количество меланина или

Таблица 25.1.

Характеристика морфологических форм невоклеточных невусов

Совсем его не вырабатывают. Наиболее зрелые невусные клетки можно обнаружить в самой сердцевине опухоли, где они часто приобретают веретеновидную форму и растут пучками, напоминая нервную ткань. У таких не синтезирующих пигмент, глубоко расположенных невусных клеток, похожих на структуры нерва, отмечают изменения активности ферментов (прогрессирующая потеря активности тирозиназы и появление активности холинэстеразы).

Более редкими вариантами невоклеточного невуса по сравнению с описанными являются голубой невус (рис. 25.3, А, Б) и гало-невус (рис. 25.3, В).

Диспластический невус. Связь невоклеточного невуса с развитием злокачественной меланомы обнаружена более 160 лет назад. Однако истинный предшественник злокачественной меланомы был детально изучен лишь около 20 лет назад. В 1978 г. W.H.Clark и соавт. подробно описали поражения, названные ими родинками ВК (по начальным буквам фамилий первых двух исследованных семей). Родимые пятна ВК (диспластичес-

Рис. 25.2.

Невусы различного типа

А - сложный невус, Б - дсрмальный (ннтрадсрмальный) невус (негативы Т А,Новицкой и И.Н.Чупрова).

Рис, 25.3,

Невусы различного строения

голубой невус

Общий вид, в глубоких отделах дермы располагаются массы меланина; Б - лишенные пигмента светлые клетки в так называемой пролифератнвной части голубого невуса.

Рис. 25.3. Продолжение.

галоневус, очаги невусных клеток в сосочковом слое дермы

Вдающиеся в эпидермис (негативы Т. А. Новинкой и И.Н.Чупрова).

Кие невусы) крупнее других приобретенных родинок: часто их диаметр превышает 5 мм. Это плоские макулы, или бляшки, немного выступающие над поверхностью кожи и обладающие неровной поверхностью. Как правило, степень их пигментации варьирует, а края имеют неровные контуры.

В отличие от веснушек диспластические невусы появляются на поверхности кожи, как подвергающейся воздействию солнечных лучей, так и закрытой одеждой. Эти новообразования обнаруживают у многих членов семей, у которых имеется склонность к развитию злокачественных меланом (страдающих синдромом наследственной меланомы). Генетические анализы, которые проводили у таких лиц, выявили аутосомо-доминантный тип наследования диспластических невусов. Высказано предположение об участии в наследственной передаче чувствительного гена, который локализован на коротком плече хромосомы 1 около локуса Rh [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Диспластические невусы могут возникать и как самостоятельные новообразования, не связанные с синдромом наследственной меланомы, в этом случае риск малигнизации низок. С помощью серийного изучения биоптатов клинически и гистологически у некоторых лин была прослежена трансформация диспластического невуса в раннюю форму меланомы. Выяснилось, что она происходит в течение нескольких недель. Однако большинство таких невусов все же являются стабильными (доброкачественными) новообразованиями.

Диспластические невусы построены из элементов сложного невуса, имеющего архитектурные и цитологические признаки аномального роста. Внутриэпидермальные гнезда из невусных клеток имеют более крупные размеры и нередко сливаются между собой. Частью этого процесса является то, что отдельные невусные клетки начинают заменять кератиноциты базального слоя, распространяясь вдоль дерматоэпидермального соединения. При этом отмечается атипия невусных клеток, проявляющаяся в виде неровных, часто угловатых контуров и гиперхромазии ядер. Изменения затрагивают и поверхностные отделы дермы. Здесь обнаруживают редкие лимфоидные инфильтраты, утрату меланина из разрушающихся невусных клеток и его фагоцитоз дермальными макрофагами (недержание меланина), а также характерный линейный фиброз сетчатого слоя. Вероятность развития меланомы у лиц в возрасте 60 лет с синдромом диспластического невуса в настоящее время оценивают в 56 %.

Злокачественная меланома. Это относительно широко распространенное заболевание, которое не так давно рассматривалось почти исключительно как смертельное. У подавляющего числа больных меланома возникает в коже. При других локализациях этой опухоли поражаются слизистые оболочки: полости рта, половых органов, зоны заднего прохода и пищевода. Особенно часто эта опухоль развивается в сосудистой оболочке глаза (см. ниже). Изредка ее обнаруживают в оболочках головного мозга и слизистых оболочках мочевых и желчевыводящих путей.

Важную роль в возникновении злокачественной меланомы кожи играет солнечный свет. Например, у мужчин она часто развивается на верхней части спины, а у женщин - на спине и ногах. Люди с более светлой кожей больше подвержены риску развития меланомы, чем лица с темной кожей. К меланомогенным факторам относится не только солнечный свет. Наличие предсуществующего невуса (особенно диспластического), наследственные факторы или даже воздействие определенных канцерогенов - все это имеет важное значение в происхождении новообразований. Наиболее ранним клиническим проявлением злокачественной меланомы кожи является зуд, а самым важным симптомом - изменение цвета пигментного поражения. В отличие от окраски доброкачественного (недиспластического) невуса пигментация меланом значительно варьирует и проявляется во всевозможных оттенках черного, коричневого, красного и серого цвета. Иногда бывают зоны гипопигментации белого или телесного цвета. Границы меланомы нечеткие, а форма неокруглая, как при невоклеточном невусе. Они имеют вид неправильной, извитой и не везде четко определяемой линии.

Рис. 25,4.

Злокачественная лентигомеланома

поверхностное распространение опухоли

Рис. 25.5.

Злокачественная меланома

А - поверхностный тип распространения опухоли; Б - деталь строения зоны поверхностного распространения (аппозиционного роста)

Рис. 25.5. Продолжение.

стадия формирования опухолевого узла

(препараты А.С.Горделадзс).

В основе трактовки строения злокачественной меланомы лежит концепция радиального и вертикального роста. Радиальный рост указывает на тенденцию опухолевых клеток к горизонтальному распространению (росту) в эпидермальных и поверхностных дермальных слоях. Такой рост нередко занимает длительный промежуток времени. В ходе его клетки меланомы еще не обнаруживают способности к метастазированию. Существует три разновидности радиального роста меланомы: злокачественное лентиго (рис. 25.4, А, Б), поверхностное распространение (рис. 25.5, А, Б), лентигинозные поражения слизистых оболочек и конечностей. Они определяются по общей композиции роста и строению опухолевых элементов в эпидермальном слое, а также по биологическому поведению меланомы. Например, злокачественное лентиго в фазе радиального роста обычно возникает на поврежденной солнцем коже лица пожилых людей; оно может существовать несколько десятилетий перед тем, как неожиданно дает метастазы. Со временем радиальный рост меняется на вертикальный. В виде экспансивно увеличивающейся массы ткань меланомы устремляется в более глубокие слои дермы. В этой массе клетки остаются на стадии низкой дифференцировки и по мере их распространения в сетчатый слой дермы приобретают все более мелкие размеры. При этом на основе предшествующей фазы плоского и радиального роста визуально (клинически) отмечают формирование опухолевого узла (рис. 25.5, В). Именно в этот период формируются клоны опухолевых клеток, обладающих метастатическим потенциалом. Вероятность метастазирования может быть предсказана с помощью простого измерения (в миллиметрах) глубины инвазии, которая определяется по толщине зоны вертикального роста, начинающейся сразу под зернистым слоем эпидермиса.

Как правило, клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, чем элементы невуса. Они обладают большими ядрами с неровными контурами и маргинально (под ядерной мембраной) расположенным хроматином, а также четко определяющимися эозинофильными ядрышками. Указанные клетки либо формируют солидные гнезда, либо растут мелкими группами или поодиночке. Все это происходит во всех слоях эпидермиса или в дерме. Как и при других злокачественных опухолях, важно отметить не только степень гистологической дифференцировки опухолевых гнезд и комплексов, но и наличие меланина и глубину инвазии. Важными прогностическими показателями принято считать количество фигур митоза, определяемых среди опухолевых клеток, уровень лимфоцитарной инфильтрации стромы и паренхиматозных комплексов новообразования.

Что касается меланомы глаза, то заболеваемость этой опухолью составляет V5o от аналогичного показателя для меланомы кожи (об этой опухоли см. главу 26).

Система меланоцитов

Общая характеристика меланина. Разнообразный цвет кожи человека определяется относительным содержанием в ней меланина, оксигемоглобина, восстановленного гемоглобина и каротина, однако именно меланин является основным пигментом, от которого зависит цвет кожи, волос и глаз. Он выполняет также функции фильтра, уменьшающего опасное воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей и таким образом предотвращающего острую реакцию на солнечные ожоги и хроническое воздействие лучистой энергии, в том числе рак кожи.

Получив свое название от греческого слова «melas», что означает черный, меланин представляет собой белковосвязанный полимер, образующийся при окислении тирозина тирозиназой до дигидроксифенилаланина (ДОФА) в меланоцитах, специализированных шиловидных эпидермоцитах, производных нервного гребешка. Структура меланина неизвестна, поскольку эумеланин настолько не растворим, что все попытки фрагментировать его на идентифицируемые частицы оказались безуспешными. Вместе с тем известно, что все меланины животного происхождения содержат индолы и состоят в основном из индол-5,6-хиноновых единиц в противоположность меланинам растительного происхождения, содержащим катехолы. Феомеланнны представляют собой желто-коричневые серо-содержащие пигменты, которые в отличие от эумеланина легко растворяются в щелочных растворах. Феомеланины находятся лишь в волосах и окрашивают их в рыжий цвет.

Цвет кожи определяется содержанием меланина в кератиноцитах, представляющих собой клетки-рецепторы меланинсодержащих органелл, формируемых меланоцитами и названных меланосомами. В норме цвет кожи детерминирован генетическими или конституциональными факторами и не изменяется в некоторых участках тела (например, в области ягодиц), поскольку кожа не подвергается внешним воздействиям, или цвет ее изменяется под действием солнечных лучей (загар) в результате усиленной пигментации под влиянием гормонов, стимулирующих меланоциты (МСГ).

Биосинтез меланина. Система меланоцитов состоит из самих меланоцитов, локализующихся на границе дермы и эпидермиса, в волосяных луковицах, увеальном трак-Рис. 51-1. Схематическое изображение эмбрионального источника топографии и развитие меланоцитов у человека (с разрешения В. Stanbury и др.).

Рис. 51-2. Схематическое изображение эпидермального меланинового комплекса. а: Меланоцит снабжает меланосомами группу кератиноцитов.

Представлены четыре биологических процесса в образовании и упаковке меланосом, лежащие в основе меланиновой пигментации у представителей негроидной и европеоидной популяций (б): 1) образование в меланоцитах меланосом; 2) меланизация меланосом в меланоцитах; 3) секреция кератиноцитами меланоцитов; 4) транспорт меланоцитов кератиноцитами с разрушением меланосом в лизосомоподобных органеллах (у представителей европеоидной популяции) или без заметного их разрушения (у представителей негроидной популяции). Обратите внимание на разные размеры меланосом в черных и белых эпидермальных кератиноцитах: в черных кератиноцитах они не образуют агрегатов, в белых - группы из нескольких меланосом образуют скопления в ограниченных мембраной лизосомоподобных органеллах: меланосомы часто фрагментированы (G - аппарат Гольджи. N - ядро, I-IV - четыре стадии развития меланосомы).

Рис. 51-3. Биосинтез меланина из тирозина.

Рис.51-4. Схематическое изображение меланогенеза в коже человека при световом и электронно-микроскопическом исследовании.

те, пигментном эпителии сетчатки, внутреннем ухе и мягкой мозговой оболочке 1рис. 51-1). Эта система аналогична хромаффинной системе (но о связи между ними ничего не известно), клетки которой также являются производными нервного гребня и обладают биохимическими механизмами для гидроксилированин тирозина в ДОФА. Однако в хромаффинной системе ферментом служит не тирозиназа, а тирозингидроксилаза, ДОФА же превращается в адренохром, а не в тирозиномеланин.

Локализующиеся в эпидермисе на границе с дермой меланоциты представляют собой отростчатые клетки, функционально связанные с некоторыми кератиноцитами; каждый меланоцит и соответствующие ему 36 кератиноцитов составляют эпидермальную меланиновую единицу (рис. 51-2), обеспечивающую направленный транспорт специализированных тирозиназосодержащих меланинпродуцирующих органелл (меланосомы) к кератиноцитам. Меланосомы, эти эллипсоидные органеллы, формируются в зоне эндоплазматического ретикулума и аппарата Гольджи. Вначале они представляют собой не содержащие меланина сферические структуры, которые по мере накопления пигмента темнеют, уплотняются и приобретают овальную форму.

Тирозиназа, играющая роль основного фермента в механизмах продукции меланина, относится к большой группе медьсодержащих аэробных оксидаз, катализирующих окисление моногидрокси- и о-дигидроксифенола в ортахиноны. У человека и других млекопитающих она активирует процесс гидроксилирования предшественника меланина тирозина в ДОФА и дофахинон (рис. 51-3). Тирозиназа требуется только для первого этапа биосинтеза меланина - ортогидрооксилирования тирозина. Примечательно, что ионы цинка активируют превращение дофахрома в 5,6-дигидроксиндол, а меланосомы содержат цинк в высокой концентрации. К настоящему времени выявлен ряд новых факторов, способных усиливать или блокировать синтез меланина после действия тирозиназы.

Биология меланиновой пигментации. С клинической точки зрения, меланиновая пигментация (рис. 51-4) отражает присутствие в кератиноцитах меланина. Поскольку соотношение кератиноцнтов к меланоцитам в эпидермисе составляет 36:1, то очевидно, что содержание меланина в кератиноцитах должно быть доминирующим фактором в определении цвета кожи. Связь последнего с локализацией меланина в эпидермисе изучалась под световым микроскопом у лиц негроидной популяции с различными оттенками кожи (от коричневого до черного), проживающих в США. При слабо пигментированной коже отмечены большие колебания как количества, так и локализации меланиновых частиц в эпидермисе: в мальпигиевом слое обнаруживаются скудные отложения меланина, в роговом слое они отсутствуют. И действительно, у лиц с очень слабо пигментированной кожей единичные меланиновые частицы локализуются в кератиноцитах базального слоя. При максимально пигментированной коже они локализуются и в последних, и в мальпигиевых клетках, и в роговом слое. Изучение кожи различной окраски у чернокожих, проживающих в США, и у их потомства показало, что за степень пигментации кожи ответственны 3-6 пар генов. Механизмы генетического контроля избирательной окраски кожи неизвестны, однако он тесно связан с исходной интенсивностью.

Согласно данным, полученным при изучении здоровой кожи и кожи с нарушением пигментации, степень последней с клинической точки зрения зависит не только от скорости формирования меланосом, но и от количества меланосом, транспортируемых в кератиноциты (см. рис. 51-2). К другим факторам, детерминирующим меланиновую пигментацию в норме и патологии, относится количество меланина в разных меланосомах. До недавнего времени считалось, что пигментация связана с действием трех основных варьирующих факторов: с образованием меланосом, их меланизацией и секрецией. Однако в последние годы продемонстрировано участие и четвертой непостоянной агрегации и разрушения меланосом во время их перехода в кератиноциты.

Меланосомы локализуются в меланоцитах преимущественно изолированно друг от друга в виде отграниченных мембраной дискретных органелл. В кератиноцитах же они могут существовать и в виде агрегатов по три и более частиц в одной органелле, снабженной мембраной. Эти органеллы напоминают меланосомосодержащие органеллы макрофагов, известные под названием лизосом. Представляется, что меланосомы эпидермальных кератиноцитов постепенно разрушаются. В значительно пигментированной коже, однако, интактные меланосомы располагаются и в роговом слое. Это свидетельствует о том, что некоторые меланосомы в эпидермисе не разрушаются вместе с лизосомами. Регуляция меланогенеза и меланиновой пигментации детерминируется генами, гормонами и ультрафиолетовыми лучами. Эти факторы могут действовать независимо один от другого или в сочетании один с другим. Кроме того, отчетливое влияние на эти процессы могут оказывать специфические халоны и гликопептиды по принципу отрицательной обратной связи и регуляции митоти.ческой активности ме-ланоцитов и кератиноцитов. Скорость транспорта меланосом к кератиноцитам может, действительно, влиять на количество синтезируемых меланосом. Халоны могут также изменять активность аденилатциклазы и скорость деления мелано-цитов и кератиноцитов. Представляется, что гормоны (МСГ) оказывают прямое воздействие на аденилатциклазу, что ведет к увеличению количества циклического аденозин монофосфата (цАМФ) и соответственно синтеза тирозиназы и меланосом.

Меланиновая пигментация кожи связана с десятью биологическими процессами (рис. 51-5). Агрегация и дисперсия меланосом имеют, возможно, небольшое значение в аномалиях пигментации у человека. Такие феномены были отмечены лишь в особых эффекторных клетках, меланофорах, присущих позвоночным, находящимся в филогенетическом ряду ниже млекопитающих. У этих животных состояние меланосом находится под нервным и гормональным контролем.

У человека путем выработки и транспорта меланосом меланоциты обеспечивают защиту от биологического повреждения, вызываемого видимой частью спектра и ультрафиолетовой радиацией (УФР). В увеальном тракте и пигментном эпителии сетчатки меланин защищает глаз от видимой и длинноволновой (УФР-А) части лучистой энергии, тогда как УФР-Б в значительной мере задерживается роговицей. Содержащий меланин эпидермис человека защищает кожу, эффективно задерживая УФР-А и УФР-Б.

У человека система защиты от УФР высоко развита, воздействие этой части электромагнитного спектра ведет к активации сложного механизма (загар) образования плотных, содержащих хромопротеин органелл (меланосомы) и их доставки к эпидермальным клеткам, внутри которых меланосомы рассеивают и абсорбируют ультрафиолетовые лучи, удаляют обладающие повреждающим действием свободные радикалы, образующиеся в коже в результате воздействия УФР.

Эпидермальные клетки и роговой слой очень пигментированной кожи заполнены мириадами меланосом. В них содержится около 30% меланина, поэтому из-за своей плотности и высокой способности к поглощению УФР они могут обеспечить защиту от повреждающего действия солнечных лучей. Локализация меланосом в околоядерной зоне эпидермальных клеток уже сама по себе способна защитить легко повреждаемое, содержащее ДНК, ядро за счет уменьшения прямого воздействия фотонов.

Мнение о роли меланина в защите от повреждающего действия УФР общепринято. Лица негроидной популяции и темнокожие представители европеоидной популяции значительно менее восприимчивы к острому и хроническому лучевому воздействию, чем светлокожие. Солнцезависимый рак кожи открытых частей лица и рук очень редко встречается у чернокожих, проживающих в регионах с высоким уровнем УФР-Б радиации. С другой стороны, проживающие там же черные альбиносы очень чувствительны с точки зрения возможности развития рака кожи, который, как и солнечные кератозы, может развиваться у них в детском возрасте. Наконец, меланин участвует в защите кожи от воздействия ряда экологических факторов, вызывающих ее преждевременное старение.

Рис.51-5. Схематическое изображение морфологических и метаболических механизмов меланиновой пигментации эпидермиса.

Осень в жизни женщины может быть теплой, уютным периодом, или – грустной порой увядания. Психологи уверяют: все зависит от восприятия возрастных перемен, от того, как женщина относится к морщинкам, пятнышкам на коже. Меланоциты при увядании кожи играют огромную роль. Это они повинны в появлении возрастных «веснушек».

Почему меланоциты собираются?

В раннем возрасте меланоциты распределены в коже равномерно. Напомним: эти вещества нужны, чтобы защищать кожу от ультрафиолета. Чем интенсивнее солнце, тем сильнее реакция; чем сильнее реакция, тем темнее кожа.

Когда в организме начинаются возрастные перемена, меланоциты локализуются в определенных местах. Чаще это тыльная сторона ладоней, спина, верхняя часть груди. Нередко – лицо, ноги.

На клеточном уровне происходит вот что:

регенерация (восстановление) клеток замедляется;
изменяется количество белка;
нарушается жировой обмен;
возникает дефицит влаги в глубоких слоях;
замедляется микроток крови в капиллярах;
нарушается работа меланоцитов.

Возрастная пигментация проявляется не у всех. Главенствующий фактор – страсть к загару. Ультрафиолет действует на кожу разрушающе. Косметологи уверены, что места, на которых располагались ожоговые пузырьки, — самые вероятные для появления коричневых пятен.

В меланоцитах зарождается опаснейшее новообразование – меланома. Нельзя относиться к загару легкомысленно. Все новые родинки, пятнышки и прочие явления необходимо показывать хирургу, дерматологу, онкологу.

Неравномерное размещение меланина провоцирую еще и такие изменения:

гормональные (в том числе прием гормональных контрацептивов);
авитаминоз или гипервитаминоз;
все виды дерматитов;
механические, химические повреждения кожи;
ослабленный иммунитет.

Профилактика и лечение пигментации

Применение отбеливающих средств (ежедневно, длительно).
Использование средств с эффектом УФ-защиты.
Профессиональные процедуры.
Деструкция (удаление) клеток, содержащих меланин.

Маска-скраб от пигментных пятен. Памятка!

Средства с отбеливающим эффектом

К отбеливающим веществам относят такие препараты:

Арбутин (угнетает синтез меланина);
азелаиновая кислота (препятствует синтезу пигмента меланина);
экстракт солодки;
аскорбиновая кислота (проникает в глубокие слои кожи, хорошо отбеливает веснушки, старческие пятна);
койевая кислота (отшелушивающие свойства);
ретиноиды;
гидрохинон (вызывает гибель меланоцитов, дает необратимый отбеливающий эффект, иногда чрезмерный; применяют с осторожностью);
низкопотентные кортикостероиды и др.

Все эти препараты применят с осторожностью, особенно после свежего загара, во время беременности и кормления грудью, герпеса в острой стадии, при предрасположенности к келоидному рубцеванию кожи.

Еще в прошлом столетии косметическая индустрия с успехом использовала ртуть, как одно из самых эффективных отбеливающих средств. Но, как заявили ученные, «чем больше мы изучаем ртуть, тем токсичнее она становится». «Жидким серебром» лечили Ивана Грозного, страдавшего «постыдной болезнью». Ртуть использовали для отбеливания лица, рук и зубов. Есть версия, что именно этот удивительный по своим свойствам металл стал причиной смерти безумствующего царя и многих знатных красавиц, желающих гордиться белоснежной кожей.

Профессиональные процедуры

Отношение к профессиональным косметическим процедурам весьма неоднозначно. Даже косметологи не могут прийти к единому мнению: опасны ли для кожи химические пилинги, лазеры и прочее, или безвредны?

Химические пилинги. Используют фетиновую, миндальную кислоту; ретиноиды. Ретиноиды дают быстрый эффект и требуют длительной реабилитации. Тогда как кислоты действуют мягче, но при этом требуется большее количество процедур.
Мезотерапия, или лечение пигментации инъекциями. Используют гликолиевую кислоту, линолевую; витамин С, эмоксипин, экстракт плаценты, поливитамины.
Криотерапия, применяют жидкий азот. С помощью аппликатора препарат прикладывают к пятну на 10-15 секунд. Позже в этом месте появляется активное шелушение, параллельно идет активная регенерация кожного покрова. Через 3 недели процедуру можно повторить.
Микродермабразия, аппаратный пилинг. Назначают при разных видах пигментации. Имеет серьезные недостатки – пациент рискует заполучить рубцы, лейкодермит, послеоперационное инфицирование. Сегодня метод мало популярен.
Лазерные технологии. Используют лазеры настраиваемой добротности и длины импульсов. В основе технологии способность пигментных пятен активно поглощать лазерное излучение, что в дальнейшем приводит к разрушению меланина. Довольно успешный метод, но из-за постоянного воздействия на кожу солнечных лучей, есть риск новой пигментации.