Представленная методика предполагает обследование ребенка по основным линиям развития: социальное, физическое, познавательное.

Целью проведения психолого-педагогического обследования является выявление индивидуального уровня сформированности основных линий развития ребенка третьего года жизни. Обследование направлено на выявление актуального уровня развития ребенка (самостоятельное выполнение заданий) и зоны его ближайшего развития (возможности ребенка в выполнении заданий с помощью взрослого).

Основным методом изучения в ходе индивидуального обследования является наблюдение за детьми в процессе их деятельности.

Социальное развитие. Изучение социального развития включает установление характера взаимодействия и общения ребенка со взрослыми; определение уровня сформированности навыков самообслуживания; особенностей поведения и эмоционально-волевой сферы. Социальное развитие определяется в ходе беседы с родителями ребенка.

Средства общения ребенка : экспрессивно-мимические (улыбка, взгляд, жесты и т. д.); предметно-действенные (протягивание взрослому различных предметов, выражение протеста и т. д.); речевые средства общения (высказывания, вопросы).

Характеристика контактов ребенка со взрослым: устанавливает контакт легко и быстро; контакт избирательный; контакт формальный; не вступает в контакт.

Особенности поведения и эмоционально-волевой сферы : активен (пассивен); деятелен (инертен); не агрессивен (агрессивен) к другим детям; преобладающее настроение (бодрое, спокойное, раздражительное, неустойчивое, резкие колебания настроения).

Особенности характера ребенка: спокойный, пассивный, жизнерадостный, улыбчивый, раздражительный, злой, упрямый, вялый, часто (редко) плачет, конфликтный и т. д.

Навыки в быту (уточняются в беседе с родителями): самостоятельно ест ложкой; ест с чьей-то помощью; кормит взрослый; сосет бутылку; пьет самостоятельно из чашки; пьет с чьей-то помощью; поит взрослый; одевается самостоятельно; требуется небольшая помощь взрослого; одевает взрослый; сформирован навык опрятности (самостоятельно пользуется туалетом); не сформирован навык опрятности (своевременно не просится в туалет).

Чтобы понять, умеет ли малыш устанавливать контакт с новым взрослым и сотрудничать с ним, ему предлагается задание «Лови шарик» (потребуется желобок и шарик).

Проведение обследования : педагог кладет шарик на желобок и просит ребенка: «Лови шарик!» Затем взрослый поворачивает желобок и просит малыша прокатить шарик по желобку: «Кати шарик!» Катать шарик надо четыре раза.

Обучение ребенка действиям : если ребенок не ловит шарик, взрослый показывает ему два-три раза, как это надо делать.

Оценка действий ребенка : готов выполнить задание; понимает речевую инструкцию; желает сотрудничать (играть) со взрослым; как относится к игре; результат.

Если ребенок не справляется с заданием «Лови шарик», ему предлагается более легкое задание, предназначенное для детей второго года жизни, «Принеси мяч».

Проведение обследования : взрослый катит мяч по ковру мимо ребенка и просит: «Принеси мяч». Игра повторяется два-три раза.

Обучение : если ребенок не идет за мячом, взрослый сам берет мяч и подает его ребенку. После того как ребенок подержал мяч в руках, взрослый просит прокатить мяч: «Кати мяч».

Оценка действий ребенка : готов выполнить задание; понимает речевую инструкцию; как относится к сотрудничеству (принимает игру или отказывается играть).

Физическое развитие. В целях изучения уровня сформированности основных движений предлагаются комплексы упражнений для детей 2-3 лет, а также специальные серии задании для детей младшего возраста (1,5 - 2 лет). Каждая серия состоит из 5 упражнений разной степени сложности.

В процессе обследования физического развития определяется уровень сформированности таких основных движений ребенка, как ходьба, бег, прыжки и т.д.

В связи с тем что многие дети, поступающие в группу кратковременного пребывания, не владеют речью или владеют ею в недостаточном объеме, все задания даются ребенку в вербальной и невербальной форме: в ходе обследования педагогу следует использовать естественные жесты.

Приступая к обследованию, важно помнить, что ребенок может проявлять упрямство, негативизм, отказываться от предлагаемых заданий. Поэтому методикой предусматривается использование различных способов побуждения ребенка к их выполнению. Если же ребенок начинает взаимодействовать со взрослым, но отказывается от выполнения какого-либо конкретного задания, не стоит его принуждать.

При нежелании малыша действовать следует использовать другой педагогический прием: выполнять задание нужно вместе со сверстником из группы. Педагог приглашает ровесника и предлагает детям справиться с заданием по очереди. В такой ситуации, как правило, привлекают активного ребенка, умеющего быстро устанавливать контакт с окружающими.

Следует подчеркнуть, что специалист приступает к обследованию только тогда, когда между ним и малышом устанавливаются доброжелательные, доверительные отношения.

Если же ребенок легко вступает в контакт со взрослым и охотно сосредотачивает внимание на задании, но не может его выполнить самостоятельно или выполняет неверно, проводится обучение. Методикой предусматривается использование фиксированных видов помощи - показ, подражание, совместные действия. После оказания помощи малышу всегда предоставляется возможность выполнить задание самостоятельно.

В процессе обследования физического развития обращается внимание на контактность ребенка (желание сотрудничать со взрослым), его активность. Отмечается эмоциональное реагирование на поощрения или замечания, способность обнаружить ошибочность собственных действий, заинтересованность в результате деятельности.

Для обследования нужно: бревно, три кегли, две веревки, шнур, обруч, ящик высотой 10 см; длинная палка; доска, приподнятая одним концом над полом на 15-20 см.

Упражнения для детей 2 -2,5 лет:

• 1. Ходьба в заданном направлении.
• 2. Бег за взрослым в заданном направлении.
• 3. Перелазание через бревно.
• 4. Подпрыгивание на месте на двух ногах.
• 5. Ходьба по шнуру, положенному прямо.

Упражнения для детей 2,5-3 лет:

• 1. Ходьба с препятствиями.
• 2. Ползание на четвереньках.
• 3. Перепрыгивание через веревку, положенную на пол.
• 4. Бег между двумя линиями (наступать на линии нельзя).
• 5. Ходьба по шнуру, положенному зигзагом.

Дополнительные упражнения

Упражнения для детей 1,5 -2-х лет, а также

для детей 2 -2,5 лет, не справившихся с заданиями, соответствующими их возрасту:

• 1. Ходьба в прямом направлении.
• 2. Проползание через обруч.
• 3. Подъем с помощью взрослого на опрокинутый вверх дном ящик высотой 10 см.
• 4. Перешагивание через палку, веревку, положенную на пол.
• 5. Ходьба по доске, одним концом приподнятой на 15-20 см над полом, и схождение с нее.

Оценка действий ребенка: готов выполнять задание, выполняет задания с помощью взрослого (показ, подражание, совместные действия), умение выполнить задание после обучения, результат.

Познавательное развитие. Психолого-педагогическое обследование познавательного развития предполагает выявление уровня сенсорного развития: практической ориентировки на форму, величину, цвет; восприятия предметного изображения, целостного восприятия предметной картинки; развития нагляднодейственного мышления. Важным направлением в обследовании ребенка является изучение уровня развития у ребенка предметных действий - соотносящих и орудийных, а также предпосылок к конструированию и рисованию.

Детям предлагаются задания с учетом их возраста: одна серия заданий рассчитана на детей от двух лет до двух лет и шести месяцев, другая - на детей от двух лет и шести месяцев до трех лет (табл.1).

Рассмотрим подробно методику обследования познавательного развития детей.

Вставить фигурки в пазы (доска Сегена).

Задание направлено на выявление уровня сформи-рованности у ребенка ориентировки на форму. В норме ребенок действует методом проб.

Оборудование : деревянная (или пластмассовая) доска с тремя прорезями - круглой, треугольной, квадратной или с шестью прорезями - круглой, квадратной, прямоугольной, полукруглой, треугольной и шестиугольной, с шестью плоскими геометрическими фигурами, основания каждой из которых соответствуют форме одной из прорезей.

Проведение обследования : педагог показывает ребенку доску, обращает его внимание на фигурки и по очереди вынимает их. Затем предлагает ребенку вставить эти фигурки в прорези: «Вставь все фигурки в свои прорези».

Обучение : проводится в том случае, если ребенок не понимает, что нужно делать, пытается вставить фигуру при помощи силы, т. е. не учитывает форму прорези. Педагог показывает медленно, как надо вставлять фигурки в прорези, используя метод проб: «Вот фигурка. Мы попробуем вставить ее в эту прорезь. Сюда она не подходит. Попробуем в другую. Вот сюда подходит». После объяснения ребенку предоставляется возможность действовать самостоятельно. Если у него не получается, надо действовать вместе с ним. Потом ему снова дается возможность выполнить задание самостоятельно.

Таблица 1

Задания, направленные на познавательное развитие

Наименование	Возраст от двух лет до двух лет и шести мес.	Возраст от двух лет и шести мес. до трех лет
Вставить фигурки в пазы	Три фигурки	Шесть фигурок
Спрятать шарик в коробочку	Две коробки	Четыре коробки
Разобрать и собрать пирамидку	Из трех колец	Из четырех колец
Подобрать парные картинки
Подобрать цветные кубики	Два цвета	Четыре цвета
Сложить целую картинку из частей	Из двух частей	Из трех частей
Достать тележку	Скользящая	Скользящая и ложная
Построить из палочек
Нарисовать

Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, понимает речевую инструкцию, действует целенаправленно, выполняет самостоятельно задания или после обучения; способ выполнения задания - метод проб, хаотические действия, совместные действия со взрослым; какова обучаемость во время диагностического обследования; результат.

Спрятать шарик в коробочку. Задание направлено на выявление у ребенка ориентировки на величину, наличие соотносящих действий. В норме ребенок действует методом проб.

Оборудование : 2 (3) разные по величине коробочки четырехугольной формы одного цвета с соответствующими крышками; 2 (3) шарика, разных по величине, но одинаковых по цвету.

Проведение обследования: перед ребенком ставятся 2 (3) коробочки, разные по величине, и крышки к ним, расположенные на некотором расстоянии от коробочек. Педагог кладет большой шарик в большую коробочку, а маленький шарик - в маленькую коробочку и просит ребенка накрыть коробки крышками, спрятать шарики. При этом ребенку не объясняют, какую крышку надо брать. Задача заключается в том, чтобы ребенок догадался сам, какой крышкой надо закрыть соответствующую коробку.

Обучение: если ребенок подбирает крышки неверно, взрослый показывает и объясняет: большой крышкой закрываем большую коробку, а маленькой крышкой - маленькую коробку. После обучения ребенку предлагают выполнить задание самостоятельно.

Оценка действий ребенка: готов выполнять задание, понимает речевую инструкцию; способы выполнения - метод проб, наличие соотносящих действий, хаотические действия, совместные действия со взрослым; какова обучаемость во время диагностического обследования; результат.

Разобрать и собрать пирамидку. Задание направлено на выявление уровня развития у ребенка практической ориентировки на величину, наличие соотносящих действий, определение ведущей руки, согласованности действий обеих рук, целенаправленности действий.

Оборудование : пирамидка из 3 (4) колец.

Проведение обследования : педагог предлагает ребенку разобрать пирамидку. Если ребенок не приступает к выполнению задания, взрослый разбирает пирамидку сам и предлагает ребенку собрать ее.

Обучение : если ребенок не приступает к выполнению задания, взрослый начинает подавать ему кольца по одному, каждый раз показывая жестом, что кольца нужно надеть на стержень, затем предлагает выполнить задание самостоятельно.

Оценка действий ребенка : готов выполнить задание, учитывает величину колец; обучаемость, отношение к деятельности, результат.

Подобрать парные картинки. Задание направлено на выявление уровня развития у ребенка зрительного восприятия предметных картинок, понимание жестовой инструкции.

Оборудование : две (четыре) пары предметных картинок.

Проведение обследования : перед ребенком кладут две предметные картинки. Точно такая же пара картинок находится в руках взрослого. Психолог указательным жестом показывает, что у него и у ребенка одинаковые картинки. Затем взрослый закрывает свои картинки, достает одну из них и, показывая ее ребенку, просит показать такую же.

Обучение : если ребенок не выполняет задания, то ему показывают, как надо соотносить парные картинки: «У меня такая же, как у тебя», при этом педагог использует указательный жест.

Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, осуществляет выбор, понимает жесты педагога; обучаемость, отношение к своей деятельности.

Подобрать цветные кубики. Задание направлено на выделение цвета как признака, на различение и называние цвета.

Оборудование: цветные кубики - 2 красных, 2 желтых (2 белых), 2 зеленых, 2 синих (четыре цвета).

Проведение обследования: перед ребенком ставят 2 (4) цветных кубика и просят показать такой же, как в руке у взрослого: «Возьми такой же кубик, как у меня». Затем педагог просит показать: «Покажи, где

Обучение : если ребенок не различает цвета, то педагог обучает его. В тех случаях, когда ребенок различает цвета, но не выделяет их по названию, его учат выделять по названию два цвета, повторив при этом название цвета два-три раза. После обучения снова проверяется самостоятельное выполнение задания.

Оценка действий ребенка : готов выполнить задание, сличает ли ребенок цвета, узнает ли их по названию, знает ли название цвета; педагогом фиксируется речевое сопровождение действий; отношение к своей деятельности; результат.

Сложить разрезную картинку . Задание направлено на выявление уровня развития целостного восприятия предметного изображения.

Оборудование : предметные картинки (2 одинаковых), одна из которых разрезана на две (три) части.

Проведение обследования : педагог показывает ребенку две (три) части разрезанной картинки и просит сложить целую картинку: «Сделай целую картинку».

Обучение : в тех случаях, когда ребенок не может правильно соединить части картинки, взрослый показывает целую картинку и просит сделать из частей такую же. Если и после этого ребенок не справляется с заданием, взрослый сам накладывает одну часть разрезной картинки на целую и просит ребенка добавить другую. Затем предлагает ребенку выполнить задание самостоятельно.

Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, каким способом выполняет - самостоятельно, после обучения; отношение к результату; результат.

Достать тележку (скользящая тесемка ). Задание направлено на выявление уровня развития наглядно-действенного мышления, умения использовать вспомогательное средство (тесемку).

Оборудование : для ребенка в возрасте от 2 лет до 2 лет 6 мес. - тележка с кольцом, через кольцо прозу дета тесемка; для ребенка в возрасте от 2 лет 6 мес. до 3 лет - рядом со скользящей тесемкой - ложная.

Проведение обследования: перед ребенком на другом конце стола находится тележка, до которой он не может дотянуться рукой. В зоне досягаемости его руки находятся два конца тесемки, которые разведены между собой на 50 см. Ребенка просят достать тележку. Если ребенок тянет только за один конец тесемки, тележка остается на месте. Задача заключается в том, чтобы ребенок догадался подтянуть тележку за оба конца тесемки (соединил оба конца, либо тянул за оба конца тесемки обеими руками).

Обучение : ребенок сам методом проб и ошибок выполняет задание.

Оценка действий ребенка: если ребенок тянет за оба конца, то отмечается высокий уровень выполнения. Если же ребенок тянет сначала за один конец тесемки, то ему надо дать возможность попробовать еще раз, но это уже более низкий уровень выполнения. Взрослый за экраном продевает тесемку через кольцо и, убрав экран, предлагает ребенку достать тележку. Если ребенок не догадывается использовать тесемку, то это оценивается как невыполнение задания; фиксируется также отношение ребенка к результату, оценивается сам результат.

Построить из палочек («молоточек» или «домик»). Задание направлено на выявление уровня развития целостного восприятия, умения ребенка действовать по подражанию, показу.

Оборудование: четыре или шесть плоских палочек одного цвета.

Проведение обследования: перед ребенком строят из палочек фигуру «молоточек» или «домик» и просят его сделать так же: «Построй такой же молоточек».

Обучение: если ребенок не может выполнить задание по показу, его просят выполнить задание по подражанию: «Смотри и делай, как я». После обучения ребенку снова предлагают построить «молоточек».

Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, отмечается характер действия - по подражанию, показу; оценивается обучаемость, отношение к результату; результат.

Нарисовать (дорожку или домик). Задание направлено на понимание речевой инструкции, выявление готовности ребенка создавать предметный рисунок, а также на определение ведущей руки, согласованности действий рук, отношения к результату, результат.

Оборудование : карандаш, бумага.

Проведение обследования : ребенку дают лист бумаги, карандаш и просят порисовать: «Нарисуй дорожку (домик)».

Обучение не проводится.

Оценка действий ребенка: понимает ли ребенок речевую инструкцию; выполняет ли специфические действия с карандашом; анализ рисунка - черкание, преднамеренное черкание, предметный рисунок; отношение к рисованию; результат.

Развитие речи. Обследование речи включает изучение понимания ребенком обращенной к нему устной речи и определение состояния его активной речи. В этих целях прежде всего ведутся наблюдения за детьми в процессе всего обследования. Предлагаются также специальные задания.

В ходе индивидуального обследования выясняется, сколько слов, обозначающих предметы и действия, ребенок знает, то есть словарный запас, уровень сформированное™ фонематического слуха, умение выполнять словесные указания различной сложности.

Покажи картинку . Задание направлено на изучение словарного запаса ребенка (существительные, глаголы).

Оборудование : картинки с изображением хорошо знакомых ребенку предметов: кукла, мяч, мишка, юла; тарелка, чайник, чашка, ложка; машина, поезд, автобус, самолет; яблоко, апельсин, помидор, огурец. Картинки, на которых изображено действие: девочка одевается, мальчик умывается; мальчик катается на коньках, мама купает малыша; дети строят гараж, дети играют в мяч; девочка пьет, доктор дает мальчику лекарство.

Проведение обследования: перед ребенком раскладывают 2-4 картинки и предлагают показать одну из них. Например: «Покажи, где юла (кукла, мишка)». Если ребенок правильно выбирает картинку, педагог

просит сказать, что на ней изображено. Если малыш не может правильно выбрать картинку, взрослый делает это сам, называет предмет и просит малыша повторить.

Другой пример. Педагог просит ребенка: «Покажи, где девочка одевается. Что девочка делает?» Если ребенок не отвечает, педагог сам говорит: «Девочка одевается», - и просит ребенка повторить фразу.

При этом педагог фиксирует умение ребенка называть предметы (действия) звуком, слогом, звукоподражанием, словом или показывать жестом; отмечается наличие фразовой речи (понятной или малопонятной для окружающих).

Выполни задание. Задание направлено на выявление умений у ребенка выполнять словесные инструкции различной сложности, а также понимание простых предлогов (на, в, под), уровень сформированности фразовой речи.

Оборудование: коробка; игрушки - матрешка, собачка, машинка, кукла, красный и желтый кубики, мяч.

Проведение обследования: ребенку предлагают выполнить следующие действия: хлопнуть в ладоши; поднять руку; поставить матрешку на коробку; спрятать мяч под стол; взять себе куклу, а педагогу дать красный кубик.

После каждого выполненного действия педагог просит ребенка сказать, что он сделал: «Скажи, куда спрятал матрешку?», «Что ты мне дал? А что взял себе?» и т.д.

Если ребенок не выполняет указания, взрослому следует повторить его. Повторять задания не следует больше трех раз.

Фиксируется выполнение действий в соответствии со словесным указанием.

В процессе обследования выясняется состояние речи ребенка, при этом отмечается, употребляет ли он предложения, состоящие из трех слов, употребляет ли прилагательные и местоимения, употребляет ли предложения, состоящие из одного или двух слов; пользуется ли облегченными словами (би-би) или полными, произносит правильно некоторые слова (например, машина ), называет ли предметы и действия в момент сильной заинтересованности; пользуется ли облегченными словами в момент двигательной активности, удивления, радости.

Оценка речевого развития ребенка : готов выполнить задание, как относится к заданию - понимает ли речевое указание, есть ли самостоятельная речь, умеет ли повторить за взрослым фразу, слова, лепет-ные слова, звуки, отсутствие активной речи.

Результаты психолого-педагогического обследования детей с органическим поражением ЦНС

Многолетний опыт работы по проведению психолого-педагогического обследования детей раннего возраста с использованием представленных методик позволяет определить основные параметры (показатели) основных линий развития: готовность ребенка к взаимодействию и сотрудничеству со взрослым; сформирован-ность основных движений; принятие задания, способы выполнения (самостоятельно или с помощью взрослого), обучаемость в процессе психолого-педагогического обследования, наличие подражательной способности, интерес к результату. В соответствии с этими параметрами детей третьего года жизни с органическим поражением ЦНС можно условно разделить на три группы.

К первой группе относятся дети, у которых отмечается отставание от возрастной нормы в некоторых основных линиях развития. Ребенок данной группы заинтересован в сотрудничестве со взрослым; у него отмечается готовность к установлению контакта с новым взрослым, он проявляет инициативу в общении; самостоятельно ест, одевается с помощью взрослого, у него сформирован навык опрятности. Физические упражнения в большинстве случаев выполняет по подражанию в соответствии с возрастной нормой. Задания, связанные с познавательным развитием, выполняет после обучения. При этом он хорошо обучается, заинтересован в сотрудничестве со взрослым, проявляет интерес к результату своей деятельности; отмечается интерес к преднамеренному черканию, имеется подражательная способность. Понимает обращенную к нему элементарную инструкцию, пользуется указательным жестом, в активной речи использует отдельные слова.

Ко второй группе относятся дети, которые отстают от возрастной нормы по всем основным линиям развития. Ребенок неактивен и мало инициативен в общении с новым взрослым; при выполнении бытовых процедур нуждается в помощи взрослого, навык опрятности не сформирован. Физическое развитие ниже возрастной нормы: выполняет только ту часть заданий, которые рассчитаны для детей младшего возраста, не подражает действиям взрослого. С заданиями, связанными с познавательным развитием, самостоятельно не справляется, а после обучения выполняет только некоторые из них, как правило, вместе со взрослым. При попытках выполнить задания самостоятельно у него отмечаются хаотические движения, отсутствует подражательная способность. У ребенка нет интереса к черканию на бумаге, он не использует карандаш по назначению, не может самостоятельно построить из палочек фигурку даже после обучения. Понимание обращенной к нему речи ограничено, действует только по указанию, сделанному жестом, в активной речи отмечаются лепетные слова или отдельные звуки.

К третьей группе относятся дети, у которых отмечается значительное отставание от возрастной нормы по всем основным линиям развития. Ребенок не проявляет интереса к взрослому, не инициативен в общении с новым взрослым; при выполнении бытовых процедур всегда нуждается в помощи взрослого, навык опрятности не сформирован. Задания, направленные на физическое развитие, не выполняет, так как чаще всего не понимает поставленную перед ним задачу; общие движения у него неловкие, напряженные, с трудом переключается на новые движения, плохо сохраняется равновесие. Задания, направленные на познавательные способности, самостоятельно не выполняет. При попытках выполнить их самостоятельно действует с предметами хаотично и неадекватно: берет игрушки в рот, стучит, кидает, т. е. ребенок не понимает, что надо делать. У него нет ориентировки на условия задачи, отсутствуют целенаправленные действия. Ребенок адекватно действует только совместно со взрослым (рука взрослого держит руку малыша), у него отсутствует подражательная способность. Интереса к продуктивным видам деятельности не проявляет (к черканию на бумаге, постройке из палочек). Понимание речи весьма ограниченно, в активной речи имеются только отдельные звуки.

По словам проф. Г. А. Захарьина, правильно собранный анамнез есть половина диагноза.

Обычно анамнез ребенка собирается у родителей, желательно у матери. Наблюдательная мать при умелом расспросе врача может сообщить много ценных сведений о развитии заболевания у ребенка. Однако нередко мать навязывает врачу свое субъективное мнение о причине и даже диаг­нозе заболевания. Поэтому от врача требуется немало терпения и такта, чтобы, выслушав спокойно рассказ матери, заставить ее затем точно и кратко ответить на конкретные вопросы.

Необходимо беседовать и с больным ребенком, особенно старшего возрас­та, но при этом следует помнить, что он не всегда может четко определить свои ощущения, очень внушаем. Кроме того, дети могут умышленно ввести врача в заблуждение.

Возраст ребенка определяет некоторую специфику сбора анамнеза. Так, для детей первых лет, особенно первого года жизни, важнейшее значение приобре­тают подробные данные о возрасте и здоровье родителей, их привычках и про­фессиональных вредностях, а также акушерский анамнез матери: сведения о тече­нии беременности, питании во время беременности, продолжительности родового акта, осложнениях при родах. Подробно выясняются течение периода новоро­жденное™, характер вскармливания (когда введен прикорм, когда отнят ребенок от груди), показатели физического и психического развития, особенности поведе­ния, перенесенные заболевания, бытовые условия, контакты с инфекцион­ными больными.

Для детей более старшего возраста особенное значение приобретают данные о всех ранее перенесенных заболеваниях, в том числе острых инфекционных болезнях, с указанием возраста, когда эта болезнь была перенесена, тяжести заболевания и имевших место осложнениях. Обращается внимание на проводи­мые ранее профилактические прививки и наличие патологических реакций на них.

Учитывая возрастающую роль аллергии в развитии заболеваний, необходимо выявить склонность ребенка к аллергическим реакциям на различные факторы внешней и внутренней среды, продукты питания, лекарственные препараты, частоту острых респираторных заболеваний и связь их с аллергией.

В анамнезе настоящего заболевания необходимо отразить начало болезни, его первые и последующие симптомы, развитие болезни до настоящего момента. Оценка этих данных имеет свои особенности, определяющиеся возрастом ребен­ка. Так, диагностическое значение одного и того же симптома резко меняется в разные возрастные периоды (например, сыпь, судороги, желтуха могут иметь различную диагностическую значимость в раннем и старшем возрасте).

При тяжелом состоянии ребенка и необходимости срочных мероприятий це­лесообразно сначала расспросить мать о причине и развитии настоящего заболе­вания, осмотреть ребенка и оказать необходимую помощь, а затем уже собрать общий анамнез и все дополнительные сведения. Если ребенок находится на поликлиническом приеме или поступает в стационар в удовлетворительном со­стоянии, то сбор анамнеза может идти в обычной последовательности.

Подробный анамнез занимает большое место в обследовании и позволяет сделать заключение о предполагаемом заболевании, характере течения патологичес­кого процесса, а также отрицательных факторах в жизни ребенка и семейно-бытовых условиях, которые могли способствовать развитию настоящего заболева­ния.

Во время беседы с матерью и ребенком необходимо наблюдать за поведением больного, координированностью его движений, особенностями мышления и речи, т.е. начинать объективный осмотр. В педиатрии используют такие же оценки состояния больного («удовлетворительное», «среднетяжелое», «тяжелое», «очень тяжелое», «агональное») и те же методы исследования, как и у взрослых, но для того, чтобы результаты получились правильными, надо уметь подойти к ребенку, знать некоторые специальные правила обследования.

Важное место в обследовании ребенка занимает осмотр. Если ребенок спит, то будить его не рекомендуется. Наоборот, в этом состоянии наиболее точными будут данные подсчета частоты пульса, дыхания. Постепенно осторожными дви­жениями и обязательно теплыми руками необходимо полностью раздеть ребенка. Только у больных пубертатного возраста, щадя психику, это можно сделать час­тично.

Если ребенок относится к осмотру негативно, то следует преодолеть его страх и сопротивление, переключив внимание на игрушки, приласкать, рассказать сказку. Многие дети быстро привыкают к врачу, процесс обследования, если он не причиняет болевых ощущений, привлекает их внимание, ребенок охотно дает себя осмотреть и даже подражает приемам врача. Но бывают дети избалованные, чрезмерно возбудимые, на которых не действуют обычные приемы. В этих слу­чаях иногда помогает строгий приказ врача, и лишь в исключительных случаях может быть применен насильственный осмотр.

Осмотр желательно проводить при дневном свете и, как исключение, при ярком электрическом освещении, при котором трудно правильно оценить окрас­ку кожных покровов и слизистых оболочек, особенно выявить желтуху. Детей раннего возраста располагают на столе, более стар­ших детей можно осматривать на руках матери или в кроватке.

Существует определенная последовательность осмотра. Прежде всего необхо­димо оценить положение ребенка (активное, пассивное, вынужденное), его осанку, походку, выражение лица, глаз, окраску кожных покровов, наличие и ха­рактер сыпи, выраженность катарального синдрома. Ребенок должен быть ос­мотрен полностью, даже если диагноз ясен, так как могут быть не­ожиданные находки или сопутствующего заболевания, или аномалий развития. Оценивается состояние питания, физическое развитие, определяются пульс, час­тота дыхания, а затем обследуются органы и системы по общепринятой схеме.

Осмотр ротоглотки и болезненных участков тела (например, суставов при полиартрите) следует проводить в последнюю очередь, так как это исследование обязательно причинит неприятные ощущения и вызовет сопротивление ребенка, после чего дальнейший осмотр может оказаться невозможным. При обследова­нии ротоглотки ребенка нужно фиксировать так, чтобы врач мог внимательно при ярком освещении осмотреть слизистую оболочку полости рта и глотки, мин­далины. Осмотр проводится только с помощью шпателя или ложки.

Спокойное, доброжелательное, уверенное поведение врача и медицинского

Персонала, гуманное отношение к больному и его родственникам являются залогом успешного лечения и последующей профилактики заболеваний в детском воз­расте. Врач должен всегда поддерживать с матерью ребенка тесный контакт, быть постоянным советчиком в воспитании ребенка и проводником необходимых медицинских знаний среди окружающих его людей.

Диагностирование отдельных сторон и уровня психического развития занимает важное место в современной педагогической практике.

Диагностика предполагает эмоционально-деловое общение взрослого с ребенком, проходящее в непринужденной ситуации. При этом важно не только альтернативное решение предложенной задачи. Предусматриваются такие моменты, как направленность детского мышления, проявление личности ребенка (отношение к предложенной деятельности, умение принять задачу, найти способы решения, желание сотрудничать со взрослым, отношение к результатам своей деятельности).

Диагностика психического развития дает возможность определить ту сложность задания, которая вызывает интерес ребенка в связи с элементами новизны, а от сотрудничества со взрослым получить радость познавательного общения. Такое эмоционально-деловое общение взрослого с ребенком определяет и зону «ближайшего развития». Это понятие использовал Л.С. Выготский, имея в виду психические процессы вообще, «область не созревших, но созревающих процессов», что можно отнести и к развитию личности в целом.

Задача взрослых, воспитывающих ребенка, заключается в том, чтобы, опираясь на возможности малыша, развивать его при активном участии его самого. Необходима ранняя и своевременная диагностика, определяющая уровень и актуальную зону его развития

Выбор метода обследования – один из сложных этапов диагностико-коррекционной работы дефектолога. Существует множество диагностических методик, предназначенных для изучения детей раннего возраста

Методика обследования детей раннего возраста (Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт, 1983)

Методики Н.М. Аскариной, К.Л. Печоры;

Диагностическая шкала оценки этапов довербального и начального вербального развития детей Е.М. Мастюковой.

При определении возрастных границ появления того или иного феномена указывается тот крайний рубеж, когда он должен быть сформирован у всех нормальных детей.

Обследование детей проводится в динамике. Дети, стойко отстающие на один возрастной период, относятся к группе риска.

Скрининговая методика изучения психомоторного развития детей с ПЭП (шкала Гриффитс).

Эта система позволяет количественно и качественно оценивать психомоторное развитие ребенка с ПЭП в возрасте от одного месяца до двух лет жизни. Данная методика доступна и проста в использовании. Применяя ее, можно вести лонгитюдное исследование - как родителям, так и специалистам.

Основные показатели психического развития детей раннего возраста и признаки риска (А.Н. Корнев);

Методика обследования познавательного развития по Е.Л. Стребелевой;

Методика диагностики нарушений взаимодействия ребёнка раннего возраста с окружающим миром и признаки искажение его аффективного развития) Е.Р. Баянской и М.М. Либлинг.

Это методика для детей с РДА.

Нормы развития детей раннего возраста М. Питерси, Р. Трилор.

Социально-эмоциональное развитие 1-2 года

1. Ребенок начинает настаивать на своем.

2. Начинает осознавать свои чувства.

3. Начинает использовать речь, чтобы выразить свои желания.

4. Нуждается в поддержке и одобрении со стороны.

5. Играет один или рядом с другими детьми (параллельная игра).

6. Имитирует игровые действия.

7. Неохотно делится игрушками.

8. Интересуется окружающим миром и людьми. Активен, нуждается в присмотре.

9. Может быть пугливым, стесняться.

2-3 года

1. Ребенок начинает обращать внимание на чувства других, демонстрирует свои чувства.

2. Переживает и расстраивается по поводу неудач.

3. Собственнически относится к своим вещам.

4. Играет параллельно, наблюдает за игрой других детей.

5. Не любит ждать. Требует немедленного удовлетворения своих потребностей.

6. Имитирует игру взрослых и других детей.

7. Начинает взаимодействовать с детьми в игре.

8. Принимает помощь.

В качестве базовых методик диагностики психомоторного развития детей младенческого возраста, страдающих ППП ЦНС, можно рекомендовать методики Г. В. Пантюхиной, Г.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983), О. В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), М. Гриффитс (2000), М.Л. Дунайкина (2001). Для оценки характера, степени нарушений, прогноза развития, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л. Т. Журбы, E. Н. Мастюковой и Е. Д. Айнгорн (1981).

Существует несколько методик изучения психического развития детей первого года жизни.

Шкалы Гезелла в своем первоначальном виде появились в 1925 году. Методика рассчитана на обследование детей в возрасте от 0 до 6 лет. На первом году жизни тестовые карты позволяют следить за развитием ребенка с интервалом в 4 недели, на втором году - в 3 месяца, начиная с третьего года жизни - раз в полугодие.

Первый год жизни:

Широкую популярность у нас в стране получили Шкала развития Гезелла, Денверовская скрининговая методика (DDST) и некоторые другие. Среди отечественных методов можно отметить работы Г. В. Пантюхиной, К.Н.Печоры, Э. Л. Фрухт (1984), О. В. Баженовой (1983), Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой (1981).

И отечественные, и зарубежные методики построены по одному принципу: они включают наборы заданий, направленных на изучение моторной, речевой, познавательной, социальной сфер. По мере увеличения возраста эти задания усложняются. Результаты изучения ребенка оцениваются путем сравнения их с нормативом. Методики позволяют решать, находится ли формирование психики ребенка в пределах нормы, а если отстает, то какие сферы наиболее страдают. Следует отметить, что требования, предъявляемые в отечественных методиках, несколько выше, чем в зарубежных, особенно при оценке речевого развития, способов взаимодействия с взрослыми, эмоциональных реакций.

В практике обычно пользуются следующими приемами обследования детей первого года жизни (О.В.Баженова, 1983; Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1981).

Детей до 8 месяцев можно исследовать на специальном столе, более старших детей лучше высаживать за специальный детский столик или на колени к маме. Дети должны быть в состоянии активного бодрствования, здоровые (имеется в виду подверженность детским заболеваниям), сухие, сытые, нераздраженные, неутомленные.

Вначале устанавливают контакт с ребенком, отмечают его особенности. Плохо, если дети старше 8 месяцев легко входят в такой контакт и не дифференцируют незнакомых им взрослых. Особое внимание обращают на характер контакта младенца с матерью.

О.Г. Приходько и Т.Ю. Моисеева (2001) представили свои предложения по организации комплексного диагностического обследования детей с нарушениями в сфере формирования движений;

Е.Р. Баенская и М.М. Либлинг (2001) предложили методику диагностики нарушений взаимодействия, ребенка в раннем возрасте с окружающим миром и представили признаки искажения аффективного развития;

Т.В. Пелымская и Н.Д. Шматко (2001) предложили методику педагогического обследования слуха у детей первого года жизни, которое способствует раннему выявлению снижения слуха;

И.И. Ильчикова, М.Э. Вернадская и О.В. Парамей (2003) изложили особенности заболевания глаз у детей младенческого возраста, а также методы психолого-педагогической диагностики нарушений зрительного восприятия у детей;

Е.В. Козлова в работе, «Стимуляция и коррекция психомоторного развития детей первого-второго года жизни» (2003), выбрала для системной оценки основных показателей развития детей шкалу Гриффитс;

Ю.А. Лисичкина (2004) модифицировала и апробировала диагностическую методику О.В. Баженовой для исследования довербального развития детей с ПЭП (перинатальной энцефалопатией).

Среди перечисленных выше методик только некоторые направлены на диагностику нарушений доречевого развития (методики Е.Ф. Архиповой, Е.В. Козловой, О.Г. Приходько, Ю.А. Разенковой, Ю.А. Лисичкиной).

В качестве базовых методик при диагностике психомоторного развития детей младенческого возраста, страдающих ПЭП, можно рекомендовать методики Г.В. Пантюхиной, Г.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983), О.В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), методику Гриффитс (в переводе Кешишян, 2000), М.Л. Дунайкина (2001). Для оценки характера, степени нарушений и прогноза, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л.Т. Журбы, Е.Н. Мастюковой и Е.Д. Айнгорн (1981).

• Методика диагностики умственного развития от рождения до 6 лет А.Гезелла (1930), таблицы Гезелла (1941);

• Шкалы развития младенцев (тест Н.Бэйли, 1969);

• Тест «Оценка уровня психомоторного развития ребенка» (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова, Е.Д. Айнгорн, 1981);

• Тест развития детей первого года жизни О.В. Баженовой, 1986;

• Тест «График нервно-психического обследования младенцев» – ГНОМ (Г.В. Козловская, А.В. Горюнова и др., 1997) – для детей от трех лет;

• Тест «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» (Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л.Фрухт 1983);

• A.A. Gezell, C.S. Amatruda,1941;
• W.K.Frankenburg, J.B.Dodds, 1967 и др.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

• Лекция 5 . Рост детей
• Лекция 6 . Формирование и развитие плода: 1-10-я неделя
• Лекция 7 . Формирование и развитие плода: 11-19-я неделя
• Лекция 8 . Формирование и развитие плода: 20-34-я неделя
• Лекция 9 . Формирование и развитие плода: 35-40-я неделя
• Лекция 1 0 . Периоды жизни ребенка. Антропометрические исследования
• Лекция 1 1 . Методы расчета и анализ антропометрических данных
• Лекция 1 2 . Психика ребенка в различные периоды его жизни
• Лекция 1 3 . Психика ребенка со второго полугодия жизни до 12 лет
• Лекция 1 4 . Пценка психомоторного развития ребенка. Нервно-психическое развитие на 1-м году жизни
• Лекция 1 5 . Показатели психомоторного развития детей 2-7 года жизни
• Лекция 1 6 . Формирование познавательной функции ребенка
• Лекция 1 7 . Режим дня для детей различных возрастов
• Лекция 1 8 . Биологический ритм
• Лекция 19 . Исследование сердечно-сосудистой системы: объективное обследование
• Лекция 2 0 . Границы абсолютной тупости сердца. Аускультация сердца
• Лекция 2 1 . Исследование пульса и артериального давления
• Лекция 2 2 . Клиническое исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей
• Лекция 2 3 . Строение и функции кожи ребенка
• Лекция 2 4 . Исследования кожи и наиболее важных ее поражений. Цианоз
• Лекция 2 5 . Желтушное окрашивание кожи. Гиперемия кожи. Элементы сыпи
• Лекция 2 6 . Первичные морфологические элементы: узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь. Вторичные морфологические элементы
• Лекция 2 7 . Методика исследования кожи
• Лекция 2 8 . Особенности ногтей и волос у детей
• Лекция 29 . Основные методы исследования
• Лекция 3 0 . Положение и конституция больного. Осмотр головы
• Лекция 3 1 . "Маски" лица. Осмотр полости рта, шеи, грудной клетки
• Лекция 3 2 . Осмотр грудной клетки и живота. Одышка, видимая пульсация. Исследование кожи и подкожно-жировой клетчатки
• Лекция 3 3 . Воспалительное поражение кожи. Патологические процессы в подкожной основе. Отеки. Осмотр лимфоузлов
• Лекция 3 4 . Осмотр костно-мышечной системы
• Лекция 3 5 . Антропометрия
• Лекция 3 6 . Термометрия
• Лекция 3 7 . Виды и типы лихорадок
• Лекция 3 8 . Течение и причины лихорадки. Гипотермия
• Лекция 39 . Инструментально-функциональные методы исследования
• Лекция 4 0 . Характеристика зубцов и интервалов ЭКГ
• Лекция 4 1 . Анализ ЭКГ
• Лекция 4 2 . Электрическая ось сердца и диагностическое значение ЭКГ
• Лекция 4 3 . Фонокардиография
• Лекция 4 4 . Рентгенологическое исследование
• Лекция 4 5 . Особенности рентгенологического исследования биллиарной, мочевыделительной и дыхательной систем
• Лекция 4 6 . Методы контрастирования. Томография. Флюорография
• Лекция 4 7 . Современные рентгенологические методы исследования. Микционная цистоуретрография. Рентгенокимография. Электрокимография. Рентгенокинематография. Рентгенотелевидение
• Лекция 4 8 . Радиоизотопные методы исследования
• Лекция 49 . Характеристики дыхательной системы детей
• Лекция 5 0 . Исследование дыхательной системы методом перкуссии
• Лекция 5 1 . Аускультация легких. Тяжесть состояния детей при поражении органов дыхания. Семиотика поражения органов дыхания
• Лекция 5 2 . Семиотика острой очаговой пневмонии и экссудативного плеврита
• Лекция 5 3 . Дыхательная недостаточность
• Лекция 5 4 . Актуальность проблемы ухода за больными с заболеваниями органов дыхания
• Лекция 5 5 . Уход за больными с заболеваниями органов дыхания
• Лекция 5 6 . Кровохарканье и легочное кровотечение. Боли в грудной клетке
• Лекция 5 7 . Специфика работы персонала пульмонологического отделения
• Лекция 5 8 . Одышка. Оксигенотерапия
• Лекция 59 . Характеристика пищеварительной системы детей
• Лекция 6 0 . Обследование желудочно-кишечного тракта. Сбор анамнеза. Осмотр
• Лекция 6 1 . Пальпация живота
• Лекция 6 2 . Пальпация поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, селезенки
• Лекция 6 3 . Перкуссия и аускультация в исследовании органов пищеварения
• Лекция 6 4 . Больные с заболеваниями органов кровообращения. Исследование пульса
• Лекция 6 5 . Боли в области сердца
• Лекция 6 7 . Наблюдение и уход за больными с недостаточностью
• кровообращения
• Лекция 6 8 . Исследование мышечной системы
• Лекция 69 . Исследование костной системы
• Лекция 7 0 . Обследование суставов. Сроки окостенения скелета. Стигмы дисэмбриогенеза костно-мышечной системы
• Лекция 7 1 . Особенности костно-мышечной системы у детей
• Лекция 7 2 . Понятие обмена веществ
• Лекция 7 3 . Обмен веществ в организме ребенка. Потребление и расход энергии
• Лекция 7 4 . Основной обмен у детей
• Лекция 7 5 . Водно-солевой обмен. Вода в организме
• Лекция 7 6 . Солевой обмен
• Лекция 7 7 . Иммунология. Особенности иммунной системы
• Лекция 7 8 . Единый орган иммунитета. Органы иммунной системы. Вилочковая железа, лимфатические узлы, селезенка, миндалины
• Лекция 79 . Костный мозг. Становление иммунитета
• Лекция 8 0 . Иммунный ответ
• Лекция 8 1 . Заболевания с повреждениями иммунной системы
• Лекция 8 2 . Иммунодефицит швейцарского типа. Синдром Вискотта-Олдрича. Методы оценки иммунной системы
• Лекция 8 3 . Обеспечение грудного вскармливания
• Лекция 84. Особенности строения молочной железы. Техника прикладывания ребенка к груди
• Лекция 8 5 . Оценка кормления грудью. Положение ребенка у груди
• Лекция 8 6 . Отказ от груди
• Лекция 8 7 . Сцеживание грудного молока
• Лекция 8 8 . Недостаточное получение ребенком материнского молока
• Лекция 89 . Способы увеличения количества молока. Кормление низковесных и больных детей
• Лекция 9 0 . Противопоказания к кормлению грудью
• Лекция 9 1 . Рациональное питание детей. Обмен белков и жиров
• Лекция 9 2 . Обмен углеводов и минеральных веществ
• Лекция 9 3 . Потребность в витаминах. Принцип формирования суточных рационов
• Лекция 9 4 . Недостаточность питания
• Лекция 9 5 . Проблема сбалансированного питания
• Лекция 9 6 . Питание больных детей
• Лекция 9 7 . Потребности детей в питательных веществах. Принципы физиологического питания детей
• Лекция 9 8 . Формирование пола. Клинические признаки врожденной патологии полового развития
• Лекция 99 . Методика исследования половой системы
• Лекция 10 0 . Преждевременное половое развитие
• Лекция 10 1 . Развитие органов эндокринной системы. Щитовидные и паращитовидные железы, тимус, поджелудочная железа
• Лекция 102. Развитие органов эндокринной системы. Щитовидные и паращитовидные железы, тимус, поджелудочная железа
• Лекция 103. Гормоны надпочечников, гипофиза, эпифиза
• Лекция 104. Гормоны яичек и яичников. Оценка нервно-психического развития. Исследование щитовидной железы и половых желез
• Лекция 105. Дополнительные методы исследования эндокринных желез
• Лекция 106. Особенности обследования детей с эндокринной патологией. Сбор анамнеза
• Лекция 107. Осмотр ребенка
• Лекция 108. Сахарный диабет
• Лекция 109. Диффузный токсический зоб: клиническая картина
• Лекция 110. Диагностика диффузного токсического зоба
• Лекция 111. Гипотиреоз
• Лекция 112. Особенности клиники гипотиреоза

Лекция 1. Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни

1. Особенности методики исследования ребенка

Всестороннее внимательное исследование больного ребенка имеет огромное значение для правильной диагностики заболевания, назначения соответствующего лечения и организации ухода за ребенком. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого, особенно если это относится к ребенку раннего возраста, для правильной оценки состояния необходим ряд специальных методов объективного обследования. При исследовании больного необходимо придерживаться определенной схемы, чтобы не упустить чего-либо существенного, важного как во время расспросов, так и во время объективного исследования.

2. Этапы исследования ребенка

Исследование ребенка распадается на ряд этапов:

1) собирание анамнеза общего (anamnesis vitae);

2) анамнеза заболевания (anamnesis morbi);

3) объективного исследования настоящего состояния больного (status proeseus);

4) дополнительных исследований (лабораторные, рентгенологические и т.д.).

Исследование должно завершаться постановкой диагноза, назначением лечения и определением прогноза.

3. Анамнез жизни

В связи с тем, что разные возрастные периоды имеют те или иные особенности жизни ребенка, сбор анамнеза в раннем возрасте имеет некоторые особенности.

Так, при выделении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделить особенностям:

1) пренатального периода;

2) интранатального периода;

3) раннего постнатального периодов;

4) анамнеза жизни детей раннего возраста.

Необходимо подробно расспросить мать о том, как протекало развитие ребенка, о характере его воспитания, узнать о перенесенных заболеваниях, о семейных заболеваниях, жилищно-бытовых условиях, о вскармливании, произведенных прививках, реакциях на них, эпидемиологическом окружении ребенка.

Особенно подробно необходимо остановиться на следующих моментах:

1) который по счету ребенок, от какой беременности родился, как протекали беременности и чем закончились (выкидыш, мертворожденные и недоношенные дети, аборты);

2) как протекала беременность (токсикоз I или II половины беременности - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные вирусные инфекции), использовала ли мать декретный отпуск;

3) как протекали роды, на какой день и с какой массой выписали ребенка домой;

4) заболевания в период новорожденности. Наличие желтухи, родовых травм, других заболеваний;

5) физическое и психомоторное развитие ребенка;

6) поведение ребенка дома и в коллективе: отношение к другим детям и взрослым;

7) особенности сна, его продолжительность;

8) общие особенности кормления на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное);

9) сроки прорезывания зубов;

10) перенесенные заболевания;

11) профилактические прививки - против туберкулеза (БСЭ), полиомиелита, стафилококка, кори, паротита, краснухи. Реакция на прививки. Характеристика туберкулиновых проб;

12) контакт с инфекционными больными;

13) лечился ли ребенок в стационаре?

Анамнез жизни детей старшего возраста

При сборе анамнеза детей старшего возраста необходимо расспросить о жилищно-бытовых условиях семьи, профессии родителей, домашней обстановке, помещении, в котором живет ребенок, и т.д.

Уточняются следующие сведения:

1) который по счету ребенок? Особенности развития в периоде раннего детства;

поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников - успеваемость. Какие предметы предпочитает?

2) перенесенные заболевания и хирургические вмешательства;

3) профилактические прививки и туберкулиновые пробы;

4) половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков).

Дополнением к анамнезу жизни является семейный анамнез, поэтому наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1) состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Наличие в семье инфекционных, психических, нервных, эндокринных, аллергических заболеваний, профессиональных вредностей, курения, алкоголизма;

2) генеалогическое дерево, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек, до братьев и сестер по горизонтали;

3) оценка материально-бытовых условий.

Лекция 2. Анамнез болезни. Объективный осмотр ребенка

1. Анамнез болезни

После общего расспроса о ребенке переходят к собиранию анамнеза заболевания. При этом нужно иметь в виду, что признаки заболевания не всегда выявляются сразу, чаще они устанавливаются постепенно, в течение нескольких часов, дней. Надо уметь установить ранние признаки заболевания и выделить из них главные, ведущие. Нужно выяснить, когда и как началось заболевание, что предшествовало ему, какая была температура тела и как она изменялась в дальнейшем, не было ли сыпи, какие домашние, медикаментозные и немедикаментозные средства применялись для лечения. Необходимо обратить внимание на жалобы родителей, уточнить каждую жалобу путем дополнительных вопросов. Уточняют время, когда появились жалобы, обстоятельства, при которых они возникли, как протекало заболевание с момента его начала. Дополнительно расспрашивают о возможной патологии со стороны всех органов и систем. Интересуются, какие именно общие проявления заболевания отмечались (температура, озноб, нарушение сна, аппетита, изменения настроения). При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и одновременно наименее травмирующие ребенка. Помещение, где проводится исследование, должно быть теплым, без сквозняков, с естественным освещением. Важным является отсутствие шумов. Осмотр проводится в присутствии родителей. Врачу-педиатру необходимо найти контакт с родителями и ребенком. Руки врача должны быть теплыми. Недопустимо надевать яркие украшения и использовать косметику со стойкими запахами.

2. Объективный осмотр ребенка. Общее состояние

Объективный осмотр ребенка начинается с определения его общего состояния, которое может быть легким, среднетяжелым, тяжелым, крайне тяжелым. Об удовлетворительном состоянии говорится тогда, когда признаков интоксикации нет или они незначительны, отсутствуют функциональные нарушения организма. При этом у ребенка ясное сознание и активное поведение. Состояние средней тяжести характеризуется отчетливыми признаками интоксикации, наличием функциональных нарушений систем организма. При тяжелом состоянии выявляются различные стадии нарушения сознания, синдром интоксикации, декомпенсация физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется появлением признаков, угрожающих жизни ребенка. Кроме этого, отмечается самочувствие ребенка, которое является его субъективным ощущением, настроение (ровное, спокойное, возбужденное, неустойчивое), реакция на осмотр - адекватная, неадекватная. Первое, о чем не должен забывать врач, приступая к объективному обследованию, - это правильно подойти к ребенку, успокоить его. Крик, беспокойство ребенка затрудняют и могут даже сделать невозможным исследование. Поэтому, если врач застает ребенка спящим, он не должен будить его, а расспросить мать, постараться во время сна получить путем осмотра возможно больше данных.

3. Положение ребенка

Прежде всего надо обратить внимание на положение ребенка. Здоровый грудной ребенок во время сна лежит на спине, руки согнуты в локтях, прижаты к туловищу, пальцы сжаты в кулачки. Дети, вышедшие из грудного возраста, никакого определенного положения во время сна не принимают. Только при некоторых заболеваниях дети принимают характерное для данной болезни положение. Так, при менингите ребенок обычно лежит на боку, ноги согнуты в коленях и прижаты к животу, при большом выпоте в полость плевры он лежит на больном боку. Различают активное положение ребенка, при котором он занимает непринужденное положение. При пассивном положении ребенок не может изменить положение без посторонней помощи. Вынужденным положением является положение, которое занимает ребенок для облегчения состояния.

4. Состояние сознания

Важно оценить состояние сознания. Оно может быть ясным, сомнолентным, сопорозным.

При ясном сознании ребенок ориентируется во времени и пространстве.

При сомнолентном сознании понижена реакция на окружающее. На сильное раздражение ребенок реагирует плачем, на вопросы отвечает вяло.

При сопорозном состоянии реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.

При значительной степени угнетения коры головного мозга наступает потеря сознания - кома.

Различают 3 степени комы:

1) I степень - легкая. Отсутствуют сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены;

2) II степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены рефлексы зрачков), часто наблюдается расстройство дыхания;

3) при III степени наблюдаются отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания.

Если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и наличие реакции на свет. Широкие зрачки, не реагирующие на свет, - один из симптомов глубокого угнетения центральной нервной системы. У таких больных обязательно надо проверить болевую реакцию и рефлексы с гортани и глотки, которые позволяют определить глубину комы.

Лекция 3. Особенности общего осмотра. Объективные методы исследования

1. Отклонения от нормального анатомического строения

При общем осмотре обращается внимание на врожденные отклонения наружных частей тела от нормального анатомического строения тела.

Различают 4 группы отклонений:

1) фоновые признаки;

2) информативные признаки;

3) специфические признаки;

4) признаки при врожденных пороках.

Фоновые признаки - малые отклонения развития, связанные с генетической патологией.

Информативные признаки связаны с конкретным генетическим синдромом.

Специфические признаки характерны для конкретной генетической патологии.

Признаки (дизморфии) при врожденных пороках развития, которые нехарактерны для генетических патологий.

1 и 2-ю группу объединяют как знаки стигмы. Больше 5 - 6 стигм, особенно II группы, может расцениваться как вероятность наличия отклонения развития внутренних органов. Ряд признаков является отражением нормального генетического развития данной семьи.

2. Описание стигм

Стигмы при осмотре описываются по частям тела.

Голова.

Изменение и формы головы, плоский затылок, нависание лба, высокий, низкий рост волос на затылке. Различают микроцефалию (уменьшение размеров черепа), макроцефалию (увеличение размеров черепа). Наряду с этим у ребенка имеются большие размеры подкожных вен на голове, расхождение швов черепа, выбухание родничка. При осмотре лица может отмечаться искривление носа, сращение бровей вдоль переносья (синофриз), чрезмерное развитие и выступание верхней челюсти или, наоборот, уменьшение в размерах нижней челюсти. При осмотре глаз различают разрез глаз, увеличение всех размеров глазных яблок, наличие эпиканта - вертикальной полулунной кожной складки. Обращается внимание на окраску и форму радужной оболочки глаза. Наличие дефекта радужной оболочки носит название "колобома".

При осмотре ушей обращают внимание на их расположение, для этого условно проводят горизонтальную линию, соединяющую углы глаз. Если нижняя часть козелка уха расположена выше этой линии, говорят о низко расположенных ушах. Если выше - о высоком расположении ушей. Кроме этого, отмечают любые отклонения в форме ушей - приращенные мочки, деформированные уши, разновеликие уши, двойные козелки, аномалии развития завитков. Зубы могут быть редкими. Неправильная форма и расположение зубов также имеют значение. Шея и туловище могут иметь различную форму, различные аномалии, неправильные расположения пупка, грыжу.

Кисти и стопы также могут иметь различные отклонения:

1) поперечную складку ладони;

2) длинные "паучьи пальцы" - арахнодактилия;

3) укорочение пальцев за счет развития фаланг - брадидактилия.

Обращается внимание на окраску кожи, наличие пигментированных участков, больших родимых пятен, избыточное локальное оволосение. Если ребенок не имеет генетической патологии, то можно говорить о наличии неблагоприятного воздействия в период закладки органов и тканей. Кроме осмотра кожи, обращается внимание на окраску кожи, наличие сыпи, что при соответствующих данных позволяет поставить диагноз различных инфекционных заболеваний. Наличие синей окраски губ и лица заставляет подозревать расстройство кровообращения, пороки сердца. Далее обращается внимание на характер кашля, дыхание. Частое, "охающее" дыхание с раздуванием ноздрей, короткий кашель дают основание предположить воспаление легких. Спокойное состояние ребенка во время сна - благоприятный момент для подсчета пульса и дыхания.

3. Особенности осмотра

Если ребенок не спит, при исследовании надо избегать всего, что могло бы вызвать у него беспокойство. При осмотре ребенка его следует занять игрушкой, шутливым разговором. Поведение врача зависит от возраста ребенка. Маленьких детей следует сразу раздеть и проводить исследование в кроватке, на пеленальном столе или коленях матери. Детей дошкольного возраста можно также раздеть сразу или раздевать их постепенно, по мере исследования. Врач не должен забывать осмотреть ноги ребенка. Все исследование нужно производить так, чтобы оно причиняло ребенку как можно меньше беспокойства. Каждый ребенок требует индивидуального подхода, успех исследования зависит от опыта и умения врача. Исследование необходимо производить в определенном порядке, переходя от одного органа к другому. При исследовании детей очень часто нарушается принятый порядок, потому что приходится считаться с настроением ребенка, а главным образом потому, что те органы, исследование которых может причинить боль, вообще следует относить на конец. Осмотр зева как самая неприятная процедура также производится в конце исследования.

4. Объективные методы исследования

При исследовании ребенка применяются методы пальпации, перкуссии и аускультации.

Метод пальпации - это метод ощупывания, основанный на температурной и других видах чувствительности ладонной части кисти. В основном этим методом исследуется кожа, подкожная клетчатка, мышцы, лимфоузлы дыхательной, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости.

Различают поверхностную пальпацию и глубокую.

Для выявления большого количества свободной жидкости в брюшной полости применяют поверхностную пальпацию. Иногда применяется проникающая пальпация, для этого одним пальцем надавливают на один участок.

Метод перкуссии основан на воздействии на поверхность тела, при котором возникают колебания, которые могут быть услышаны.

Метод аускультации основан на фиксации естественных звуковых колебаний, возникающих в процессе деятельности организма. Чаще аускультация проводится стетофонендоскопом.

больной ребенок клиническое исследование

Руки врача и стетофонендоскоп должны быть теплыми и чистыми. В порядке поддержания контакта можно разрешить ребенку поиграть с этим инструментом, чтобы он не вызывал страха.

Так как маленьким детям очень нравится играть "в телефон" и они знают этот предмет, можно объяснить им, что трубка для прослушивания - это телефон.

Лекция 4. Дополнительные методы обследования. Диагностика

1. Лабораторные и инструментальные методы обследования

Кроме объективных, существуют инструментальные и лабораторные обследования.

К лабораторным методам относят клинические, иммунологические и биохимические исследования крови, исследования мочи, кала, спинно-мозговой и плевральной жидкостей.

К инструментальным методам относят рентгенологические, электрокардиографические, эндоскопические, ультразвуковые, радиоизотопные, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.

Результаты сбора анамнеза, осмотра и исследования ребенка дают возможность оценить состояние здоровья, правильно поставить диагноз при наличии заболевания у ребенка.

2. Постановка диагноза

При постановке диагноза учитываются:

1) сбор анамнеза болезни, анамнеза жизни;

2) объективное обследование больного;

3) инструментальные методы обследования;

4) дополнительные методы;

5) консилиумы, консультации;

6) постановка диагноза.

Виды диагностики:

а) прямой тип;

б) методический тип.

Прямой тип состоит в следующем: врач на основании какого-либо симптома проводит ряд исследований, которые имеют отношение к этому симптому, например при оказании неотложной помощи. Он может привести к ряду ошибок из-за односторонности исследований.

Методический тип более доскональный, так как учитываются основные жалобы, анамнез, исследуются все органы.

3. Классификация диагнозов:

1) по методу построения прямой (по аналогии): дифференциальный, полный, путем наблюдения, по результатам лечения;

2) по времени выявления: ранний, поздний, ретроспективный, посмертный;

3) по степени обоснованности: предварительный, окончательный, под вопросом.

Может быть интуитивная или индуктивная постановка диагноза.

4. Прогноз

Прогноз - это обоснованное предположение о том, что произойдет с больным.

Прогноз может быть:

1) хороший;

2) плохой;

3) сомнительный;

4) очень плохой;

5) предвещающий смерть.

Необходимо учитывать возможность врачебной ошибки.

1. Генеалогический метод

Генеалогический метод раскрывает закономерности наследования признаков в границах одной семьи. Поэтому его называют методом родословного дерева.

Анализ родословного дерева позволяет установить тип наследования данного наследственного заболевания или каких-либо других признаков. Иногда возникает необходимость провести анализ нескольких родословных семей, где имеется одно и то же наследственное заболевание, и обработать полученные данные с помощью специфических математических генетических методов, для того чтобы установить тип наследования болезни. Оформление родословного дерева проводится путем специального обозначения. В родословном дереве каждое поколение отмечается римской цифрой, а каждое лицо - арабской. Генеалогическое дерево, начиная с больного ребенка, до дедушек и бабушек вверх по вертикали и до братьев и сестер - по горизонтали. При необходимости объем генеалогического обследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

2. Популяционно-генетический метод

Популяционно-генетический метод раскрывает закономерности распространения наследственных признаков и болезней в больших группах населения, рассматривая народы в широком масштабе. На основании закона Дж. Гаран и В. Вайберга определяется генная частота данного признака или наследственного заболевания в определенных районах и в определенные периоды времени.

3. Цитогенетический метод

Цитогенетический метод позволяет изучить наследственность на клеточном уровне, т.е. исследование хромосом. Наиболее широкое использование для хромосомной диагностики получили культуры лимфоцитов периферической крови.

4. Онтогенетический метод

Онтогенетический метод позволяет изучить проявления гена в онтогенезе. Им занимается наука генетика.

В медицинской генетике широко используются различные методы клинического исследования, необходимые для установления точного диагноза.

Лекция 5. Рост детей

1. Рост как биологический процесс

Рост представляет собой биологический процесс детского организма. Он присущ периоду детства и заключает в себе изменение массы и формы тела, физиологических функций организма и его биологического созревания. Рост начинается с оплодотворения яйцеклетки и заканчивается превращением в зрелый организм. Рост является количественным процессом, при котором увеличиваются длина и масса тела. Скорость роста, увеличение массы тела, последовательность и увеличение различных частей тела, созревание органов и систем на каждом возрастном этапе запрограммированы наследственными механизмами и при оптимальных условиях окружающей среды идут по определенным закономерностям. Однако неблагоприятные факторы, особенно во внутриутробном периоде и в раннем детском возрасте, могут нарушать развитие детей, иногда вызывают необратимые изменения. Термин "физическое развитие" понимается как динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие различных частей тела) и биологическое созревание ребенка в том или ином периоде детства. Работоспособность и запас физических сил формируются при развитии статических и моторных функций. Нормальный рост организма осуществляется путем взаимного действия гормональных факторов, адекватного ответа ткани и их чувствительности в обеспечении питательных веществ и энергии.

2. Периоды роста

Различают несколько периодов роста, имеющих свои особенности в отношении его характера, скорости и влияния со стороны внутренних и внешних воздействий.

Пренатальный период (от 0 до 280 дней) подразделяется на:

1) герменативный - 0-14 дней;

2) зародыш - с 14-го дня до 9 недель;

3) плод - с 9 недель до рождения.

Недоношенный ребенок - с 27 до 37-й гестационной недели, рождение в среднем через 280 дней, неонатальный период - первые 4 недели после рождения, грудной период - первый год жизни.

Ранний детский возраст - от 1 года до 3 лет, дошкольный возраст - 3 - 6 лет, школьный возраст - 7-14 лет.

Пубертатный период: девочки - 10 - 12 лет, мальчики - 12 - 14 лет, юношество - от 14 до 18 лет.

3. Факторы роста

Генетические факторы.

Нормальный внутриутробный и постнатальный рост запрограммированы генетически. Различные генетически обусловленные заболевания также как конституционные заболевания костей, нарушение обмена аминокислот и другие, протекают с нарушением роста. Гены, контролирующие рост организма, распространены во многих хромосомах. Масса при рождении также обусловлена генетическими факторами приблизительно в 38 % случаев, в остальных случаях имеют значение внешние факторы, такие, как состояние здоровья и питание матери, очередность беременности, возраст матери и другие факторы. Следует отметить, что гены, контролирующие скорость роста, независимы от генов, контролирующих окончательный рост.

Гормональные факторы.

Для роста и развития детского организма важное значение имеет эндокринная система, которая во взаимодействии со скелетной системой обеспечивает рост организма. Главным гормоном роста является соматотропин, который руководит секрецией комплексневральных и гормональных веществ, оказывающих стимулирующий или тормозящий эффект. В процессе роста имеют значение многие гормоны, в том числе инсулин, тиреоидные гормоны, кортикостероиды, андрогены, эстрогены, паратгормон, витамин D.

Другие факторы роста.

К другим факторам роста относятся питание и хронические заболевания.

Питание.

Значение правильного и рационального питания для роста организма связано с белковыми, минеральными, витаминными компонентами, а также с калорийным составом пищи. Наиболее частой задержкой роста у детей является белковое голодание. Первым признаком этого является отставание в росте и прибавление массы тела, особенно уязвимы грудной, внутриутробный и побертатный возрасты, когда имеется максимальная интенсивность роста. Кроме белкового дефицита, важно распределение калорий между белками, жирами и углеводами, которое должно быть адекватным для возраста. Важное значение для роста детского организма имеют и минеральные вещества, такие как цинк, железо и кальций, а также витамины С, А, D.

Хронические заболевания.

Нарушения роста могут отмечаться при заболевании печени, хронической почечной недостаточности, сердечных аномалиях, хронических заболеваниях легких и тяжелых анемиях.

4. Рост в различные периоды детства

Пренатальный (гестационный) период.

В пренатальном периоде, который охватывает время от оплодотворения яйцеклетки до рождения, наблюдается наиболее интенсивный рост организма. После оплодотворения происходит деление клеток дифференциация клеток полностью заканчивается во время 16-й гестационной недели. К 28-й неделе степень дифференциации является достаточной для возможной внеутробной жизни. За 9 недельный эмбриональный период развивающийся эмбрион быстро превращается из клеточной массы в миниатюрный человеческий организм. За этот период осуществляются рост, тканевая и клеточная дифференциация органов и тканей.

Лекция 6. Формирование и развитие плода: 1-10-я неделя

Неделя 1-я.

Собственно, беременность еще не наступила. Но акушеры считают срок беременности и срок родов именно от первого дня последней менструации, так как в яичнике начинает созревать яйцеклетка, готовясь к предстоящему оплодотворению. После оплодотворения, которое происходит на 10 - 16-й день от начала менструации, яйцеклетка продолжает свое развитие.

Неделя 2-я.

Происходит оплодотворение - слияние мужской и женской половых клеток, в результате чего восстанавливается набор хромосом, присущий человеку, и образуется качественно новая клетка - зигота (оплодотворенная яйцеклетка, или одноклеточный зародыш). В процессе оплодотворения различают 3 фазы:

1 - взаимодействие и сближение гамет (сперматозоида и яйцеклетки);

2 - контактное взаимодействие и активизация яйцеклетки;

3 - вхождение сперматозоида в яйцеклетку и последующее слияние.

Ядра мужской и женской половых клеток объединяются. Таким образом, зигота приобретает гены, унаследованные от обоих родителей. Каждый участок оплодотворенной яйцеклетки даст начало определенной структуре зародыша. Пол будущего ребенка зависит от половых хромосом. При слиянии яйцеклетки со сперматозоидом, несущим хромосому Х, родится девочка, а при слиянии со сперматозоидом, имеющим хромосому Y, - мальчик. Таким образом, пол ребенка зависит от половых хромосом отца.

Неделя 3-я.

К концу первых суток после оплодотворения начинается дробление зародыша человека. Оно продолжается 3-4 суток. В течение первых суток оно происходит медленно. Первое деление завершается через 30 ч. Через 40 ч образуется 4 клетки. В это время зародыш движется по яйцеводу (маточной трубе) к матке. Начиная с 3-х суток дробление идет быстрее. Питание зародыша осуществляется за счет небольших запасов желтка в яйцеклетке. Через 5-5,5 суток плодное яйцо попадает в матку. К этому времени оно увеличивается в размерах и состоит из 107 клеток. Затем в течение 2 суток зародыш находится в полости матки свободно, а с 7-х суток после оплодотворения начинается внедрение зародыша в стенку матки.

Неделя 4-я.

Внедрение зародыша в матку продолжается около 40 ч. При этом зародыш полностью погружается в ткани слизистой оболочки матки. Этот период является первым критическим периодом развития зародыша. С 7 по 14-е сутки активно формируются внезародышевые органы, обеспечивающие необходимые условия для развития зародыша.

Неделя 5-я.

На 14-15-е сутки после оплодотворения происходит закладка всех зародышевых листков, их которых в дальнейшем сформируются все органы и ткани плода. К 17-м суткам плод начинает питаться за счет крови матери, продолжается закладка зачатков основных органов. Сосуды зародыша начинают сообщаться с сосудами внезародышевых органов. Начиная с 20 - 21-х суток происходит обособление тела зародыша от внезародышевых органов и окончательное формирование зачатков. В начале 5-й недели беременности появляется первая закладка сердца, а также начинается кроветворение внутри первичных кровеносных сосудов - образуются стволовые клетки крови, из которых в дальнейшем развиваются все клетки крови. Начинают формироваться половые железы, появляются первичные половые клетки. Начинает развиваться щитовидная железа. Происходит закладка печени. Эмбрион имеет длину всего лишь в 1,5 мм. С 18 по 60-е сутки после оплодотворения плод наиболее чувствителен к действию вредных факторов.

Неделя 6-я.

Эмбрион имеет длину в 4-5 мм, присутствуют зачатки рук и ног. Он уже может вытягивать и поворачивать голову, двигать руками и ногами. Происходит закладка селезенки и костного мозга. Появляются зачатки желудка, толстого кишечника, гортани, трахеи и легких плода. Формирование нервной трубки заканчивается к 28-му дню после оплодотворения. Происходит закладка гипофиза - центрального регуляторного звена эндокринной системы. Начинается разделение половых желез на мужские и женские. Начинает формироваться яичко. Закладывается вилочковая железа. В случае ее недоразвития у детей нарушаются клеточные иммунные реакции, в результате чего возникают гнойные инфекции.

Неделя 7-я.

Печень плода становится центром кроветворения. Начинается развитие тонкого кишечника и надпочечников. Интенсивно развивается головной мозг. Рефлекторные двигательные реакции плода на раздражения возникают на ранних этапах развития. На 8-й неделе раздражение околоротовой области лица вызывает сгибание шеи в противоположную сторону, что ведет к отстранению стимулируемой поверхности головы от раздражителя - элементарный защитный рефлекс. При нанесении раздражения на кожу у плода можно наблюдать быстрое движение рук и туловища. При более сильном раздражении кожи часто появляется распространенная реакция, в основе которой лежит одновременное сокращение мышц-сгибателей и разгибателей.

Неделя 8-я.

Длина эмбриона 22 - 24 мм. На головке уже видно наружное ухо. Большинство органов уже сформированы, и в дальнейшем происходит только их рост. Активно развиваются кости и суставы. Происходит разделение пальцевых фаланг. Активно развиваются кости и суставы. Происходит процесс формирования верхней губы.

Неделя 9-я.

В головном мозге формируется мозжечок. Появляются первые закладки лимфатических узлов. Развивается средний слой надпочечников. В легких появляются зачатки бронхов в виде коротких ровных трубочек. Начинается разделение яичников у плодов женского пола.

Неделя 10-я.

Малыш уже двигается, может совершать движения руки к голове, лицу, рту, открывание, закрывание рта, глотание. Появляется чувствительность кожи генитальной области. Поджелудочная железа у плода формируется на 3-м месяце. Инсулин регулирует все виды обмена, но у плода он главным образом увеличивает проницаемость клеточным мембран для аминокислот. Начинают развиваться молочные зубы. В эритроцитах плода появляются различные вещества, определяющие группу крови. С этого момента начинают формироваться особенности дальнейшего развития плода в зависимости от группы крови.

Лекция 7. Формирование и развитие плода: 11-19-я неделя

Неделя 11-я.

Помимо спонтанных движений, появляются движения плода в ответ на внешнее воздействие, например при смехе или кашле матери. Появляется чувствительность кожи ладоней. У плода обнаруживается хватательная реакция. Развивается обоняние, которое происходит при омывании амниотической жидкостью ротовой, носовой полости и глотки плода. Плод ощущает запах пищи, принимаемой матерью. Описана различная реакция плода на кофе с кофеином и без кофеина, на прием алкоголя. Кроме того, резкая смена диеты после родов может стать причиной трудностей с грудным вскармливанием, так как новорожденный помнит те запахи, которые ощущал внутриутробно. Завершается формирование сердечно-сосудистой системы плода. При действии на мать неблагоприятных факторов в период формирования сердечно-сосудистой системы могут возникнуть пороки сердца или сосудов. Почка плода начинает функционировать на 11 - 12-я неделе беременности.

Неделя 12-я.

Длина плода 6 - 7 см.

Уже можно отличить пальцы рук от пальцев ног, видны ногти. В коже закладываются зачатки волос, желез и ногтей. Появляются наружные гениталии. К 12-й неделе вилочковая железа напоминает зрелый орган. Уже сформирована и способна синтезировать йодтирозин щитовидная железа. Гормоны щитовидной железы регулируют обмен веществ и обеспечивают рост, развитие и специализацию тканей, в том числе и центральной нервной системы, поэтому при пониженной функции щитовидной железы наблюдается задержка роста вследствие угнетения обмена веществ. В крови плода появляются лейкоциты.

Неделя 13-я.

Сформировываются все 20 зубов. Поджелудочная железа начинает вырабатывать инсулин. У плода мужского пола начинается развитие предстательной железы (простаты). Активно размножаются половые клетки у плодов женского пола.

Неделя 14-я.

Плод реагирует на следующие вещества: молочную, лимонную кислоты, мочевину, аминокислоты, белки и соли. Глотательные движения максимальны в ответ на сладкое, минимальны - на кислое и горькое. Движения плода - в полном объеме (спонтанные, с периодами активности и отдыха). Появляются движения нижней челюсти. Ручки взаимодействуют с другими частями тела и с пуповиной. Появляются вкусовые ощущения. Появляется одна из форм спонтанной активности мышц плода - дыхательные движения. Частота дыхательных движений высока - 40 - 70 в минуту. Продолжают активно размножаться половые клетки у плодов женского пола. К моменту рождения их число прогрессивно уменьшается и составляет около 4 - 5 % от исходного. Общее число половых клеток к моменту рождения составляет около 300 000 - 400 000.

Неделя 15-я.

Гормоны играют исключительную роль на всех этапах дородового развития организма. До 2 - 3 месяцев плод развивается под влиянием гормонов матери, которые проходят через плаценту (стероидные гормоны), а также гормонов плаценты. Затем начинают вырабатываться собственные гормоны плода. Выработка гормонов у новорожденного очень мала, однако этот недостаток компенсируется гормонами матери, поступающими с грудным молоком.

Неделя 16-я.

В конце 16-й недели копчико-теменной размер плода (длина от головы до тазового конца в согнутом состоянии) составляет 12 см, его вес 110 г. При осмотре наружных гениталий можно определить пол плода. Голос матери и музыка способны достигать полости матки. Появляется реакция на звуки, хотя формирование уха завершается в 24 недели. По-видимому, звуковые колебания воспринимаются при помощи кожи и костных структур. Плод может прибавлять в весе в ответ на прослушивание определенной музыки. Эритроциты плода содержат фетальный гемоглобин, обладающий большим сродством к кислороду, что важно для обеспечения плода кислородом, так как в этом случае насыщение гемоглобина кислородом происходит лучше. Гемоглобин взрослого начинает синтезироваться у плода с 16-й недели и на 8-м месяце составляет всего лишь около 10 %, к моменту рождения - около 30 %, а к 4 - 5-у месяцам жизни ребенка фетальный гемоглобин практически полностью заменяется на гемоглобин взрослого. Фетальный гемоглобин (0,1 - 2 %) сохраняется и у взрослых. У плода, особенно в последние месяцы, снижено насыщение гемоглобина крови кислородом. В результате возникает компенсаторная реакция - увеличивается количество эритроцитов в крови и повышается содержание в ней гемоглобина.

Неделя 17-я.

Появляется кожная чувствительность живота и ягодиц. Завершается образование всех отделов проводящей системы сердца, которые обеспечивают его автоматическую работу. Заканчивается формирование матки у плода женского пола. Зачатки молочных зубов начинают покрываться дентином (основная ткань зуба). Происходит закладка постоянных зубов. Зачаток постоянного зуба находится позади каждого зачатка молочного зуба.

Неделя 18-я.

Размер плода составляет 20 - 22 см, вес 250 г. Повторнородящие женщины начинают чувствовать шевеление плода, которое является проявлением спонтанной активности мышц плода - периодические фазные сокращения мышц-разгибателей, имеющие распространенный характер. Шевеление ощущается обычно 4 - 8 раз в час. Частота шевелений увеличивается при обеднении крови матери, а вследствие этого и плода, питательными веществами и кислородом. В процессе двигательной активности плода у него усиливается деятельность сердца, повышается артериальное давление, ускоряется кровоток по всему организму и через плаценту, что ведет к увеличению в крови кислорода и питательных веществ. Двигательная активность плода способствует развитию его мышц и мозга.

Неделя 19-я.

Размер плода составляет 24 см, вес 280 - 300 г. Образуемая моча обладает пониженной плотностью, ее количество мало: в 5 месяцев - 2,2 мл/ч, а к рождению - 26,7 мл/ч. Поскольку образуемая моча выводится в околоплодную жидкость, выделительную функцию выполняет плацента. Большая часть конечных продуктов обмена плода, токсичных для него и подлежащих выведению, переходит в кровь матери через плацентарную мембрану. Таким образом, плацента выполняет для плода не только дыхательную, питательную, но и выделительную функции.

Лекция 8. Формирование и развитие плода: 20-34-я неделя

Неделя 20-я.

Плод весит немногим более 300 г. Длина плода составляет уже 25 - 26 см. Кожа становится менее прозрачной, все тело покрыто мягким пушковым волосом и сыровидной смазкой. Можно увидеть некоторое количество волос на голове. В кишечнике начинает образовываться первородный кал - меконий. Глаза еще закрыты, но плод хорошо ориентируется в полости матки. Например, близнецы и двойни способны находить лицо друг друга и держаться за руки. Первородящие женщины начинают чувствовать шевеление плода, которое является проявлением спонтанной активности мышц плода - периодические фазные сокращения мышц-разгибателей. Шевеление ощущается обычно 4 - 8 раз в час. Частота шевелений увеличивается при обеднении крови матери, а вследствие этого и плода, питательными веществами и кислородом. В процессе двигательной активности плода у него усиливается деятельность сердца, повышается артериальное давление, ускоряется кровоток по всему организму и через плаценту, что ведет к увеличению в крови кислорода и питательных веществ. Двигательная активность плода способствует развитию его мышц и мозга. Частота сердечных сокращений у плода во второй половине беременности составляет 130 - 150 ударов в минуту.

Неделя 21-я.

Плод весит немногим более 400 г. В зачатке молочных зубов начинается отложение известковых солей и окончательное формирование основной ткани зуба. Образование эмали происходит несколько позже.

Неделя 22-я.

Плод весит около 500 г, длина плода 26 - 28 см. Между 5 и 7-м месяцем при наличии в крови плода мужских гормонов гипоталамус развивается по мужскому типу, при их отсутствии - по женскому.

Неделя 23-я.

Плод весит немногим более 500 г, длина плода 28 см. Появляется способность к сновидениям - впервые наблюдается фаза быстрого сна, определяемая по движениям глаз.

Неделя 24-я.

Плод весит около 600 г. Определяется характерная складчатость кожи с подкожной жировой клетчаткой. Обычно можно видеть брови и ресницы. Общее число нервных клеток в составе центральной нервной системы достигает наибольшей величины. Плод, рожденный в этом сроке, будет пытаться дышать, но еще нежизнеспособен. Он может выжить только при условии нахождения в специальных условиях, наличии искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии.

Неделя 25-я.

Длина плода составляет 30 см. Плод весит около 650 г. В легких начинается процесс развития альвеолярных ходов и альвеол. Интенсивно развивается костный мозг. К этому времени костный мозг начинает функционировать как основной кроветворный орган.

Неделя 26-я.

Длина плода составляет около 30 - 32 см. Масса тела 600 - 800 г. Впервые открываются глаза. Плод способен реагировать учащением сердцебиения на освещение передней брюшной стенки матери. Достаточной зрелости достигают структуры, ответственные за центральную регуляцию дыхания. Это обеспечивает возможность их немедленного включения в работу после рождения ребенка. Такой плод может родиться живым, совершать внеутробные дыхательные движения и выжить при условии содержания его в специальном кювезе.

Неделя 27-я.

Длина плода составляет 33 - 35 см. Масса тела 900 - 1000 г. Легкие плода не являются органом внешнего дыхания, однако они не бывают спавшимися. Альвеолы и бронхи заполнены жидкостью, которая вырабатывается альвеолами. Наличие жидкости в легких способствует их развитию, так как они находятся в расправленном состоянии. Внешнее дыхание плода осуществляется с помощью плаценты, к которой по пупочным артериям поступает смешанная кровь из брюшной аорты. В плаценте осуществляется газообмен между кровью плода и кровью матери. Дыхательные движения плода не обеспечивают газообмен, но они способствуют развитию легких, дыхательной мускулатуры и кровообращению плода, увеличивая приток крови к сердцу вследствие периодического возникновения отрицательного давления в грудной полости.

Неделя 28-я.

Длина плода 35 см, вес 1000 - 1100 г. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Кожа морщинистая. Тонкая кожа красного цвета покрыта сыровидной смазкой. Выраженное развитие пушковых волос, покрывающих все тело. Хрящи носа и ушей мягкие. Ногти не доходят до конца пальцев ног и рук. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Открываются глаза. С глаз исчезает зрачковая мембрана. При преждевременных родах в этом сроке новорожденный без сопутствующей патологии при тщательном профессиональном уходе может выжить. При родах в этом сроке крик ребенка уже повторяет голосовые характеристики матери, что говорит о внутриутробном восприятии плодом материнской речи.

Неделя 29-я.

Длина плода 35 см, вес 1100 г. Тонкая кожа красного цвета покрыта сыровидной смазкой. В случае преждевременных родов в этом сроке новорожденный без сопутствующих нарушений при тщательном профессиональном уходе может выжить.

Неделя 30-я.

Длина плода 35 - 37 см, вес 1200 г. Структура коры головного мозга достигает высокой степени развития уже к концу дородового периода развития, что связано с ее интенсивным функционированием. За 2 - 3 месяца до рождения плод, реагируя отчетливыми движениями на внезапное звуковое раздражение, при повторении звука постепенно снижает двигательную реакцию, а затем и совершенно прекращает движения. Если же после этого предъявить другие раздражители, в том числе и другие звуки, то можно вновь наблюдать двигательную реакцию плода. Таким образом, во второй половине дородового развития функции коры следует определять уже как ориентировочно-исследовательские.

Неделя 31-я.

Плод достигает длины 40 - 42 см и веса около 1500 - 1700 г. Поверхность кожи по-прежнему красная и складчатая. Сновидения, проявляющиеся фазой быстрого сна, занимают все время сна. Если происходят преждевременные роды, новорожденный при соответствующей помощи обычно выживает.

...

Подобные документы

Особенности схемы составления истории болезни у детей. Субъективные методы исследования: расспрос паспортной части ребенка, жалобы, анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни. Объективные методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

методичка , добавлен 25.03.2010


Развитие нервной системы ребенка как сложный процесс, предопределяемый генетической программой развития и многообразными влияниями среды на плод и ребенка первых лет жизни, его периоды: внутриутробное и постнатальное. Особенности нервной системы у детей.

презентация , добавлен 06.01.2015


Закономерности физического развития детского организма. Особенности совершенствования функций различных органов организма ребенка. Закономерности психического развития детей дошкольного возраста. Онтогенез моторики в различные возрастные периоды.

реферат , добавлен 26.12.2009


Виды вскармливания грудного ребенка. Преимущество кормления молоком матери, которое идеально приспособлено к особенностям пищеварения и обмену веществ ребенка первых месяцев жизни. Режим и периоды естественного вскармливания. Методы расчета объема питания

презентация , добавлен 16.12.2014


Нервная система ребенка. Периоды развития вилочковой железы. Морфологические и физиологические особенности кожи новорожденного и грудного ребенка. Перестройка деятельности организма ребенка при его рождении. Показатели умственного развития ребенка.

реферат , добавлен 23.06.2010


Отличительные особенности и черты ребенка от взрослого человека в сфере биохимических процессов и функций организма в целом и отдельных органов. Главные этапы жизни ребенка, закономерности его роста. Возрастные периоды и их общая характеристика.

контрольная работа , добавлен 19.06.2014


Понятие физического развития ребенка как динамического процесса роста в разные периоды детства. Особенности нервно-психического развития, его основные показатели у ребенка от рождения и до года. Физиологические рефлексы и эмоциональные реакции ребенка.

презентация , добавлен 05.05.2014


Взгляды на перинатальное развитие ребенка. Особенности возникновения психики в дородовой период. Сущность проблемы психоэмоциональной уязвимости плода и влияние перинатального опыта на жизнь ребенка. Психоэмоциональные переживания ребенка в родах.

реферат , добавлен 16.01.2012


Анатомические особенности новорожденных, предпосылки проблем, возникающих со стороны сердечнососудистой и дыхательной системы при их анестезии. Порядок расчета лекарственных препаратов для ребенка. Особенности анестезии в различные периоды операции.

реферат , добавлен 10.01.2010


Психологическое развитие ребенка как сложный и многогранный процесс усложнения и постепенного формирования его личности, его этапы и факторы в различные периоды жизни. Признаки нормального психического развития и меры по предупреждению патологий.

УМЕНИЯ И НАВЫКИ

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ

Учебное пособие

Издательство

Саратовского медицинского университета им. В.И. Разумовского

УДК 616 - 053.2-071.1/.6(075.8)

ББК 57.33 +53.4я73

Учебное пособие составлено с учетом требований государственного образовательного стандарта и в соответствии с Программой пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребёнка и общим уходом за детьми (для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений), Москва ГОУ ВУНМЦ, 2000.

Пособие включает систематизированный материал по методике обследования систем: костно-мышечной, дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварения, мочевыделения, кроветворения, эндокринной и др. Приводятся нормативы показателей объективного, инструментального обследования. Каждый раздел содержит вопросы для самоподготовки к занятию.

Предназначено для внеаудиторной и аудиторной работы студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов в процессе изучения пропедевтики детских болезней.

Составители: Н.В.Болотова, Е.Г.Дронова, А.П.Аверьянов, В.К.Поляков, Е.П.Новикова, С.В.Лазебникова, Н.Ю.Филина, Н.Ю.Райгородская

Рецензенты:

Зав. кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородской ГМА Росздрава», доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Лукушкина

Зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка Оренбургской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор А.А.Вялкова

Одобрено к изданию ЦКМС СГМУ.

© Составители, 2009

© Саратовский медицинский

университет

им. В.И. Разумовского, 2009

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Костная система в детском возрасте не только является опорно-двигательным аппаратом, депо макро- и микроэле­ментов, но и определяет биологическую зрелость детского ор­ганизма.

Критериями, характеризующими биологическую зрелость ребенка в допубертатном периоде, являются показатели оссификации костей кисти (костный возраст), число молочных и постоянных зубов (зубной возраст), длина и пропорции тела, погодовые прибавки роста. У подростков к этим показателям прибавляется оценка стадии пубертата.

Объективная оценка состояния опорно-двигательного ап­парата может быть дополнена данными рентгенологического обследования и изучения минерального обмена (количества кальция, фосфора, магния в сыворотке крови, моче).

При объективном исследовании костно-мышечной системы используются следующие клинические методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение.

Чтобы получить цельное представление о состоянии костно-мышечной системы ребенка любого возраста, необходимо оценить его двигательную активность, произвести осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении.

Методика объективного исследования мышечной системы

При исследовании мышечной системы необходимо оценить степень развития мышц, их тонус, силу, характер и объём движений.

Степень развития мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а тонус по выраженности рельефа мускулатуры.

У детей раннего возраста из-за хорошего развития подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно.

1. Слабое развитие мускулатуры - рельеф мышц не выражен.

2. Сильное развитие мускулатуры - рельеф мышц отчетливо выражен.

3. Среднее развитие мускулатуры - промежуточное состояние.

Тонус мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц; определяемой пальпаторно.

Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 мес.) и нижних (до 4 мес.) конечностей.

У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков.

1. Слабый тонус - мышцы при пальпации мягкие, вялые.

2. Сильный тонус - мышцы упругие, твердые.

3. Средний тонус - промежуточное состояние.

Сила мышц у детей раннего возраста определяется сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста - динамометрией.

Объем движений оценивается по углу сгибания
разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника.

Таблица 1.

Таблица 2

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов

Зубы	Сроки прорезывания зубов
	молочные	постоянные
Средние резцы
Нижние	6-8 мес.	5,5-8 лет
Верхние	8-9 мес.	6-10 лет
Боковые резцы
Нижние	10-12 мес.	9-12,5 лет
Верхние	9-11 мес.	8,5-14 лет
Клыки
Нижние	18-20 мес.	9,5-15 лет
Верхние	17-19 мес.	9-14 лет
Первые премоляры
Нижние	13-15 мес.	9-12,5 лет
Верхние	12-14 мес.	10-14 лет
Вторые премоляры
Нижние	22-24 мес.	9,5-15 лет
Верхние	21-23 мес.	5-8 лет
Первые моляры
Нижние		9-14 лет
Верхние		5-5,7 лет
Вторые моляры
Нижние		10-14 лет
Верхние		10,5-14,5 лет
Зубы мудрости
Нижние		18-25 лет
Верхние		18-25 лет

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности.

Таблица 3

Этапы формирования молочного прикуса (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1999)

Таблица 4

Сроки прорезывания молочных зубов:

(S.L.Horowits, E.H.Hixon, 1966)

челюсть	зубы	Очень раннее	Раннее 10%	Обычное 30%	Обычное 50%	Обычное 70%	Позднее 90%	Позднее 100%
Нижняя	Резец центральный				7 - 8
Верхняя	Резец центральный				9 - 10
Верхняя	Резец латеральный				11,5
Нижняя	Резец латеральный				12,5
Верхняя	Моляр первый
Нижняя	Моляр первый				15 - 16
Нижняя	Клык
Верхняя	Клык
Нижняя	Моляр второй
Верхняя	Моляр второй

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Определение степени развития мышечной системы.

2. Определение тонуса мышц.

3. Определение силы мышц.

4. Определение формы и размера головы.

5. Методика пальпации головы.

6. Характеристика родничков, методы оценки.

7. Порядок и сроки прорезывания молочных зубов.

8. Определение формы, размеров, окружности грудной клетки. Методика измерения эпигастрального угла.

9. Рахитические деформации грудной клетки и методы их выявления.

10. Определение резистентности грудной клетки.

11. Методы определения физиологических и патологических изгибов позвоночника.

12. Дифференциальная диагностика рахитического и туберкулёзного «горба».

13. Методика определения «рахитических браслетов», «нитей жемчуга».

14. Определение длины, формы и пропорции конечностей.

15. Клинические симптомы врождённого вывиха тазобедренных суставов.

16. Определение объёма движений суставов.

17. Оценка биологического возраста ребёнка.

Таблица5.

Синдром ринита

Таблица 6

Синдром ложного крупа

Жалобы	Внезапное начало заболевания. Повышение температуры тела, насморк, лающий кашель, осиплость или исчезновение голоса
Осмотр	Цианоз носогубного треугольника, лающий кашель, осиплость голоса, вплоть до афонии, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (игра крыльев носа, втяжение яремной ямки, межреберных промежутков), слизистое отделяемое из носа, гиперемия зева, задней стенки глотки
Пальпация грудной клетки	Характерных симптомов нет
Перкуссия грудной клетки	Дыхание не изменено или ослаблено.
Аускультация легких	Вдох удлинен

Синдром ложного крупа обусловлен возникновением воспаления, отека и спазма гортани при вирусной инфекции.

Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, посев слизи из зева и носа на возбудитель.

Семиотика поражения бронхов

Бронхит - наиболее часто встречающаяся патология у детей, при которой поражаются средние и нижние отделы воздухоносных путей, бронхи любого калибра. Все формы бронхитов (острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит) диагностируют по клиническим симптомам как самостоятельные нозологические формы. Семиотика обструктивного бронхита представлена в таблице 7.

Таблица 7

Таблица 8

Синдром пневмонии

Клинические методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышка, кашель (сухой, чаще влажный)
Осмотр	Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры (крыльев носа, межреберных мышц, мышц брюшного пресса, яремной ямки), кашель глубокий, влажный, отста­вание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания (при поражении несколь­ких сегментов или доли легкого)
Пальпация грудной клетки	Усиление голосового дрожания над областью уплотнения легочной ткани
Перкуссия грудной клетки	Укорочение перкуторного звука над зоной инфильтрации легочной ткани
Аускультация легких	Локальные мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения, жесткое или бронхиальное дыхание и усиление бронхофонии над областью уплотнения
Рентгенограмма органов грудной клетки	Усиление бронхососудистого рисунка, инфильтрация сегмента; нескольких сегментов; доли легкого

Дополнительные методы исследования: рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови, визуальное (количество, цвет, запах, характер) и бактериологическое исследование мокроты.

Семиотика экссудативного плеврита

Плеврит - воспаление плевры, чаще вторичное, развивается на фоне различных патологических изменений легких.

Различают плеврит сухой (pleuritis sicca) и экссудативный (pleuritis exudativa). Воспалительный экссудат может быть серозным или серозно-фибринозным (при туберкулезе, вирусных заболеваниях, полисерозитах различной этиологии, аллергии), гнойным (при пневмококковой, стафилококковой, стрептококковой пневмонии), геморрагическим (при бронхогенном раке, травме грудной клетки).

Клинические симптомы экссудативного плеврита представ­лены в таблице 9.

Таблица 9

Таблица 10

Исследование пульса

Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20-100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей - во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.

Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.

На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.

При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.

Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.

Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) - артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) - наполнение меньше обычного.

Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По ве­личине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).

Правила измерения АД

Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.

Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.

Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.

При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.

Таблица 12

девочек

Возраст, годы Центили АД САД, мм рт. ст. Центили роста 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й 90-й 95-й 97 101 98 102 99 103 100 104 102 105 103 107 104 107 90-й 95-й 99 102 99 103 100 104 102 105 103 107 104 108 105 109 90-й 95-й 100 104 100 104 102 105 103 107 104 108 105 109 106 110 90-й 95-й 101 105 102 106 103 107 104 108 106 109 107 111 108 111 90-й 95-й 102 107 103 107 104 108 106 110 107 111 108 112 109 113 90-й 95-й 104 108 105 109 106 110 107 111 109 112 110 114 111 114 90-й 95-й 106 110 107 110 107 112 109 113 110 114 112 115 112 116 90-й 95-й 108 112 109 112 110 113 111 115 112 116 113 117 114 118 90-й 95-й 110 114 110 114 112 115 113 117 114 118 115 119 116 120 90-й 95-й 112 116 112 116 114 117 115 119 116 120 117 121 118 122 90-й 95-й 114 118 114 118 116 119 117 121 118 122 119 123 120 124 90-й 95-й 116 120 116 120 118 121 119 123 120 124 121 125 122 126 90-й 95-й 118 121 118 122 119 123 121 125 122 126 123 127 124 128 90-й 95-й 119 123 120 124 121 125 122 126 124 128 125 129 126 130 90-й 95-й 121 124 121 125 122 126 124 128 125 129 126 130 127 131 90-й 95-й 122 125 122 126 123 127 125 128 126 130 127 131 128 132 90-й 95-й 122 126 123 126 124 127 125 129 126 130 128 131 128 132

Возраст, годы Центили АД ДАД, мм рт. ст. Центили роста 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й 90-й 95-й 53 57 53 57 53 57 54 58 55 59 56 60 56 60 90-й 95-й 57 61 57 61 58 62 58 62 59 63 60 64 61 65 90-й 95-й 61 65 61 65 61 65 62 66 63 67 63 67 64 68 90-й 95-й 63 67 63 67 64 68 65 69 65 69 66 70 67 71 90-й 95-й 65 69 66 70 66 70 67 71 68 72 68 72 69 73 90-й 95-й 67 71 67 71 68 72 69 73 69 73 70 74 71 75 90-й 95-й 69 73 69 73 69 73 70 74 71 75 72 76 72 76 90-й 95-й 70 74 70 74 71 75 71 75 72 76 73 77 74 78 90-й 95-й 71 73 72 76 72 76 73 77 74 78 74 78 75 79 90-й 95-й 73 77 73 77 73 77 74 78 75 79 76 80 76 80 90-й 95-й 74 78 74 78 75 79 75 79 76 80 77 81 77 81 90-й 95-й 75 79 75 79 76 80 76 80 77 81 78 82 78 82 90-й 95-й 76 80 76 80 77 81 78 82 78 82 79 83 80 84 90-й 95-й 77 81 77 81 78 82 79 83 79 83 80 84 81 85 90-й 95-й 78 82 78 82 79 83 79 83 80 84 81 85 82 86 90-й 95-й 79 83 79 83 79 83 80 84 81 85 82 86 82 86 90-й 95-й 79 83 79 83 79 83 80 84 81 85 82 86 82 86

Таблица 13

Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*

Возраст, годы Центили АД САД, мм рт. ст. Центили роста 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й 90-й 95-й 95 99 97 101 98 102 100 104 102 106 102 106 90-й 95-й 98 101 99 102 100 104 102 106 104 108 105 109 106 110 90-й 95-й 100 104 101 105 103 107 105 109 107 111 108 112 109 113 90-й 95-й 102 106 103 107 105 109 107 111 109 113 110 114 111 115 90-й 95-й 104 108 105 109 106 110 108 112 110 114 112 115 112 116 90-й 95-й 105 109 106 110 108 112 110 114 111 115 113 117 114 117 90-й 95-й 106 110 107 111 109 113 111 115 113 116 114 118 115 119 90-й 95-й 107 111 108 112 110 114 112 116 114 118 115 119 116 120 90-й 95-й 109 113 110 114 112 115 113 117 115 119 117 121 117 121 90-й 95-й 98 101 99 102 100 104 102 106 104 108 105 109 106 110 90-й 95-й 100 104 101 105 103 107 105 109 107 111 108 112 109 113 90-й 95-й 102 106 103 107 105 109 107 111 109 113 110 114 111 115 90-й 95-й 104 108 105 109 106 110 108 112 110 114 112 115 112 116 90-й 95-й 105 109 106 110 108 112 110 114 111 115 113 117 114 117 90-й 95-й 106 110 107 111 109 113 111 115 114 118 115 119 115 119 90-й 95-й 107 111 108 112 110 114 112 116 115 119 116 120 116 120 90-й 95-й 129 133 131 135 133 136 136 140 136 140 136 140

Возраст, годы Центили АД ДАД, мм рт. ст. Центили роста 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й 90-й 95-й 50 55 51 55 52 56 53 57 54 58 54 59 55 59 90-й 95-й 55 59 55 59 56 60 57 61 58 62 59 63 59 63 90-й 95-й 59 63 59 63 60 64 61 65 62 66 63 67 63 67 90-й 95-й 62 66 62 67 63 67 64 68 65 69 66 70 66 71 90-й 95-й 65 69 65 70 66 70 67 71 68 72 69 73 69 74 90-й 95-й 67 72 68 72 69 73 70 74 70 75 71 76 72 76 90-й 95-й 69 74 70 74 71 75 72 76 72 77 73 78 74 78 90-й 95-й 71 75 70 74 71 75 71 75 72 76 73 77 74 78 90-й 95-й 71 73 71 76 72 76 73 77 74 78 75 79 75 80 90-й 95-й 72 76 73 77 73 78 74 79 75 80 76 80 77 81 90-й 95-й 73 77 74 78 74 79 75 80 76 80 77 81 78 82 90-й 95-й 74 78 74 79 75 79 76 80 77 81 78 82 78 83 90-й 95-й 75 79 75 79 76 80 77 81 78 82 78 83 79 73 90-й 95-й 76 80 76 81 77 81 78 82 79 83 80 84 80 85 90-й 95-й 77 81 77 79 78 83 79 83 80 84 81 85 81 86 90-й 95-й 79 83 82 83 80 84 81 85 82 86 82 87 83 87 90-й 95-й 81 85 81 85 82 86 83 87 84 88 85 89 85 89

· - Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in children and adolescents A working group report from the National High Blood Pressure Education Program

Электрокардиография

Электрокардиография - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одно- и многоканальные аппараты, позволяющие регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и одновременно записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму).

В обязательную программу полного электрокардиографического исследования входит съемка стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей, а также шести однополюсных грудных отведений.

Для получения стандартных отведений электроды помещают на верхних и нижних конечностях. Стандартные отведения называются еще классическими, или отведениями Эйнтховена.

I стандартное отведение регистрирует разность потенциалов между левой и правой руками.

II - между правой рукой и левой ногой.

III - между левой рукой и левой ногой.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют потенциал с одной конечности, отведения обозначаются: AVL - активный электрод на левой руке, AVR - активный электрод на правой руке, AVF - активный электрод на левой ноге.

Грудные отведения обозначаются буквой «V». Дифферентный электрод присоединяется к положительному полюсу иу детей старше двух лет устанавливается:

V1 - 4 межреберье справа у края грудины,

V2 - 4 межреберье слева у края грудины,

V3 - средняя точка между V2 и V1,

V4 - 5 межреберье по средне-ключичной линии,

V5 - по передней аксиллярной линии на уровне V4,

V6 - по средней аксиллярной линии на уровне V4.

Форма кривой ЭКГ при синхронной записи с различных участков тела будет различной. Зубцы или волны ЭКГ харастеризуют величину, направление и локализацию потенциалов сердца. Электрокардиограмма состоит из зубцов (Р, QR, S, Т) и интервалов (Р-Q, QRS, S-T, Q-Т, Т-РR-R). Отрезки ЭКГ, находящиеся между зубцами, называются сегментами, а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца - интервалами.

Горизонтальные участки сегментов указывают на отсутствие разности потенциалов на поверхности тела. Они изображаются изоэлектрической линией. Зубцы и волны, направленные вершинами вверх от изоэлектрической линии, называются положительными, вниз - отрицательными. Вершина каждого зубца образована восходящим и нисходящим коленами. Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Интервал Р - Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков.

Комплекс QRS образуется в результате возбуждения миокарда желудочков.

Интервал S - Т соответствует медленной реполяризации желудочков, зубец Т - быстрой реполяризации.

Интервал Q - Т - электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков.

Зубец U - положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков.

Интервал Т - Р - электрическая диастола сердца.

Интервал R - R - продолжительность сердечного цикла.

Возрастные особенности ЭКГ у детей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.

ЭКГ новорожденных

1. Зубец Р относительно высок (отношение его к зубцу R в первых двух стандартных отведениях =1: 3); это объясняется относительно большими размерами предсердий и открытым овальным отверстием, что увеличивает работу предсердий.

2. Глубокий зубец Q в III стандартном отведении aVR, aVF свидетельствует о правограмме.

3. Зубец R мал в I отведении и высок в III в связи с преобладанием правого сердца и более горизонтальным расположением сердца в грудной клетке.

4. Зубец S хорошо выражен в I стандартном отведении и
мал в III.

5. Комплекс QRS в ряде случаев зазубрен, иногда одновременно в двух отведениях, что объясняется неравномерные ростом проводящей системы сердца (правой и левой ножек пучка Гиса).

6. Зубец Т в стандартных отведениях мал, часто сглажен двухфазен и даже отрицателен. Отношение его к зубцу I в первых двух стандартных отведениях 1:6 (у взрослых 1:3).

7. Частота пульса у новорожденных 120 - 140 в 1 мин.

ЭКГ детей раннего возраста

1. Зубец Р остается высоким. Отношение его к R в первых двух стандартных отведениях становится 1: 6, что связано с увеличением зубца R.

2. Во всех стандартных отведениях встречается зубец Q.В III стандартном отведении он глубокий.

3. Зубец R в aVF стандартном отведении увеличивается, зубец Q уменьшается. Это связано с изменением соотношение правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое).

4. Комплекс QRS часто зазубрен в III стандартном отведении.

5. Зубец Т в стандартных отведениях у детей раннего возраста больше, чем у новорожденных, отношение его величины к величине зубца S в первых двух стандартных отведениях составляет 1:3 - 1:4.

6. У детей раннего возраста, наряду с правым типом, встречается левый и нормальный тип ЭКГ: 40% - нормограмма, 50% - правограмма и 10% - левограмма.

7. Средняя частота пульса - 110-120 в минуту.

ЭКГ детей дошкольного возраста

1. В I и II стандартных отведениях отношение зубца Р к зубцу R составляет 1:8- 1: 10.

2. Соотношение величин зубцов R и S в стандартных отведениях приближается к этому соотношению у взрослых. По сравнению с ЭКГ детей раннего возраста увеличивается R и уменьшается S в I стандартном отведении, а в III отведении увеличивается S. Это связано с изменением соотношения правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое). Комплекс QRS чаще зазубрен, чем у детей раннего возраста.

3. Зубец Т отрицательный в V1-V2.

4. Электрическая ось – нормальная или вертикальная.

5. Частота пульса в среднем 95-100 в 1 мин. Часто - аритмия дыхательного типа.

6. Систолический показатель 49-55%.

ЭКГ детей школьного возраста

1. Зубец Р невысокий. Соотношение Р и R в I стандартном отведении составляет 1:8 - 1:10.

2.В стандартных отведениях зубец Q встречается реже и величина его меньше, чем у более младших детей. Иногда в III отведении наблюдается глубокий Q, превышающий 4R.

3. Соотношение величины R и S в стандартных и грудных отведениях приближается к соотношению взрослых.

4. Зубец Т в стандартных отведениях положительный, хорошо выраженный.

5. Чаще встречается нормограмма.

6. Средняя частота пульса 70-90 в 1 мин. характерна лабильность пульса.

Анализ электрокардиограммы рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом жизни и клиническим осмотром ребенка.

Дать заключение о сердечном ритме. У здоровых детей он должен быть синусовым, т. е. в каждом сердечном цикле должен быть зубец Р, предшествующий желудочковому комплексу.

Оценить расположение электрической оси сердца. При этом определяется величина зубца R и весь комплекс QRS в трех стандартных отведениях.

Нормограмма RII >RI>RIII

Правограмма - RIII>RI и >RII

Левограмма - RI>RII и >RIII.

Оценить зубцы и интервалы ЭКГ. Высота зубцов ЭКГ измеряется в миллиметрах от изолинии: измерения положительных зубцов производят от изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, отрицательных - вниз от изолинии до верхушки зубца. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с возрастной нормой.

Длительность интервалов и зубцов измеряют во II отведении ЭКГ и оценивают в сотых долях секунды, сравнивая с возрастной нормой. Учитывают интервалы Р - Q, QRS, S - Т, Т - Р, R - R.

Зубец Р положительный в I, II, aVF-отведениях и со­ставляет "/6 R, по ширине не более 0,10с. В отведениях III, aVL этот зубец может быть сглаженным, положительным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях Р низкие, положительные, в aVR-отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, с воздействием ваготонических - уменьшается.

Зубец Q у детей в норме не шире 0,03 с, в III отведе­нии он составляет до 7з - 74 R, в грудных отведениях - до "/г R.

Зубец R - наибольший, вариабельный по величине (5-25мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых детей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца в одном или двух отведениях.

Зубец S - отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,01-0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.

Зубец Т у детей имеет высоту 0,5-6 мм (от 1/3 - 1/4 R в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных отведениях); он всегда